¿Cómo estudiar un dolor lumbar?
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Introducción
La causa del dolor lumbar es
indefinida, pero su curso es predecible y constituye además una de las
afecciones más frecuentes que afectan la calidad de vida a cualquier edad. Su
prevalencia a lo largo de la vida excede el 70% con un fuerte impacto económico-social.
¿Cuales son las metas y principios en
el tratamiento del dolor lumbar?
Los objetivos del tratamiento del
dolor lumbar son:
• Calmar el dolor
• Restablecer la motilidad
• Acelerar la recuperación para que
el enfermo pueda reasumir las actividades cotidianas a la mayor brevedad.
• Prevenir las recidivas y la
cronicidad. El dolor lumbar se considera agudo cuando dura menos de 6
semanas, subagudo entre 6 y 3 meses y crónico cuando dura más de 3 meses.
• Restablecer y preservar la
independencia física y financiera y el bienestar del paciente.
Principios del tratamiento
• En su mayoría los episodios de
dolor lumbar no tienen una causa que los identifique y por lo tanto se los
considera mecánicos o músculo-esqueléticos.
• Es rara la existencia de una
enfermedad subyacente.
• La mayoría de los episodios de
dolor lumbar son impredecibles.
• Los aspectos psicosociales suelen
contribuir y son importantes.
• Es indispensable realizar un
exhaustivo interrogatorio y examen físico. Los estudios de diagnóstico
complementarios por más sofisticados que sean nunca son un sustituto.
• Los estudios de diagnóstico se
deben diferir y limitar a situaciones específicas.
• Se derivarán sólo aquellos
pacientes que tienen una enfermedad subyacente, una progresión de los signos
neurológicos o que no responden al tratamiento médico.
• Se recomienda estimular la
actividad física que suele mejorar el dolor lumbar y favorece el estado
psicológico del paciente.
• Son muy escasos los tratamientos
que resultaron eficaces para el dolor lumbar.
• Es imprescindible hablar con el
paciente sobre los distintos aspectos de su afección si se quiere lograr
algún éxito terapéutico.
Consideraciones iniciales al evaluar
al paciente
Ante un paciente con dolor lumbar, es
necesario establecer si los síntomas son regionales o locales o si son el
reflejo de una enfermedad sistémica. Es importante averiguar si existe un
estrés psicosocial agregado. La Tabla 1 muestra ciertos aspectos del
interrogatorio y del examen clínico que hacen suponer la presencia de una
patología subyacente.
Tabla 1. Evidencias
de que el dolor lumbar es grave o es consecuencia de una patología subyacente
Dolor lumbar regional
Constituye el 90% de los casos de
dolor lumbar y en general es de origen mecánico. Se puede deber a un abuso de
empleo de una estructura músculo-esquelética, secundario a traumatismo,
deformidad o degeneración de una estructura anatómica (hernia de disco,
fractura, espondiloartropatía). El dolor lumbar de causa mecánica se suele
exacerbar por ciertas actividades físicas como levantar un peso, mientras que
se calma con ciertas actitudes posturales.
Ciática y compresión de una raíz
nerviosa. La ciática es un dolor agudo, quemante irradiado a la zona
postero-lateral de la pierna y acompañado de hiposensibilidad y parestesias.
El dolor se agrava con la tos, el estornudo, o la maniobra de Valsalva; es
frecuente en la hernia de disco, el síndrome de cola de caballo y la
estenosis del canal vertebral.
Estenosis del canal vertebral. Debido a que más
del 20% de las personas mayores de 60 años muestran a la radiografía
estrechez del canal vertebral aún siendo asintomático, el diagnóstico de
dolor lumbar por esta causa se basa sobre los antecedentes y el examen
físico.
El paciente suele manifestar dolor en
las piernas nalgas y muslos luego de una marcha o de estar parado durante un
tiempo prolongado y calma al sentarse, al encorvarse o inclinarse hacia
adelante. A veces se asocia con déficit neurológico transitorio.
Al examen físico, el 50% de los
pacientes tienen un déficit en la sensibilidad vibratoria, en la temperatura
o en la fuerza muscular. La raíz nerviosa más frecuentemente afectada es L5
seguida por S1 y L4. El signo de Romberg es relativamente frecuente.
La osteorartritis bilateral de cadera
puede presentar síntomas similares, pero en esta afección la rotación de la
cadera produce dolor, signo que no se observa en la estenosis del canal
vertebral. Si la duda persiste, la inyección de un corticosteroide con lidocaína
en la cadera dolorosa calma el dolor en la osteoartritis de cadera.
El examen neurológico incluye las
pruebas de fuerza muscular, los reflejos y la marcha.
Fuerza muscular. Las siguientes maniobras sirven para detectar las raíces nerviosas afectadas:
• La flexión de la cadera
depende del músculo psoas ilíaco (raíz de L2).
• La extensión de la
rodilla depende del cuádriceps (raíz de L3).
• La dorsiflexión del tobillo
depende del tibial anterior (raíz de L4).
• La dorsiflexión del dedo
gordo y de los otros dedos depende del extensor largo del dedo gordo y del
extensor largo de los dedos del pie (raíz de L5).
• La incapacidad para
caminar sobre los dedos de los pies indica compromiso de la raíz de S1 y la
incapacidad de caminar con los talones indica compromiso de la raíz de L4.
Radiculopatía. La hernia de
disco a nivel de L3-L4 produce dolor y parestesia con pérdida de la
sensibilidad en la parte anteromedial del muslo y la rodilla. La hernia de
disco entre L4 y L5 produce parestesia con pérdida de la sensibilidad en la
parte anterolateral de la pierna y el dedo gordo. La hernia de disco entre
L5-S1 produce adormecimiento e hipoalgesia en el quinto dedo, la cara lateral
y la planta del pie e incluye la cara posterolateral de la pantorrilla y del
muslo.
Reflejos. Los reflejos
aumentados o disminuidos no indican alteración, pero sí la asimetría.
Descartar signo de Babinski y clonus.
Marcha. Observar
asimetrías en la marcha. La caída del pie indica problemas
más serios
(radiculopatía de L5).
Inspección de la espalda y de la
columna. Palpar e inspeccionar la columna y ver el grado de motilidad que
tiene. Detectar deformidades, escoliosis, asimetría, espasmo muscular
paravertebral, crecimiento atípico de pelo, lordosis, dolor a la palpación,
atrofias musculares y fasciculaciones.
La movilidad normal de la columna es:
15 grados de extensión, 40 grados de flexión anterior, 30 grados de flexión
lateral y 40 grados de rotación hacia cada lado.
Elevar la pierna en extensión del
paciente en decúbito dorsal y hacia atrás con el paciente en decúbito
ventral. Este signo es positivo en las hernias lumbares produciendo dolor en
el muslo.
Derivación del paciente al
especialista
El paciente será derivado a un
neurólogo, neurocirujano, ortopedista y otra especialidad si presenta
síndrome de la cola de caballo, déficit neurológico intenso o progresivo,
infecciones, tumores, algún tipo de fractura de la columna o falta de
respuesta al tratamiento.
Si existe compromiso motor en el
momento de la evaluación inicial, se administrará al paciente
corticosteroides sistémicos como metilprednisolona o dexametasona para
reducir el edema.
Implicancia del estrés psicológico
Los factores psicosociales pueden
afectar en forma significativa los síntomas del dolor lumbar. Se han
propuesto una serie de signos no orgánicos y la presencia de 3 o más de ellos
debe hacer sospechar la presencia de estrés psicológico que afecta
desfavorablemente el cuadro clínico. Dichos signos son:
• Hipersensibilidad desmedida
que es superficial o está diseminada.
• Dolor a la presión hacia abajo
sobre la cabeza.
• Trastornos regionales en
la fuerza y la sensibilidad en zonas que no corresponden a la inervación de
las raíces nerviosas.
• Respuesta excesiva ante
el examen físico.
¿Cuales son los diagnósticos útiles,
costo-efectivos y respaldados por la evidencia?
Radiografía simple de columna de
frente y perfil. Tiene utilidad cuando el paciente presenta factores de riesgo de
fracturas, o no mejora después de un tratamiento médico de 4-6 semanas.
Imagen de resonancia magnética. Se indica ante la
sospecha de tumores, infección, patología de disco o estenosis del canal
vertebral.
Tomografía computada. Aporta mayor
información que la imagen por resonancia magnética y es de primera elección
cuando aquella está contraindicada. Estos estudios se realizarán ante
indicaciones específicas, cuando hallazgos específicos indican tratamientos
específicos.
Estudios electrodiagnósticos. Se indican cuando el examen clínico sugiere lesiones de raíces en varios niveles, cuando los síntomas no coinciden con los estudios por imágenes y cuando los pacientes tienen niveles fluctuantes de fuerza en diferentes grupos musculares.
Tratamientos basados en la evidencia
El tratamiento principal del dolor
lumbar debe ser conservador, tranquilizador y educativo, permitiéndole al
paciente mejorar por sí mismo ayudándolo a superar su situación.
Reposo en cama limitado. Un período de
reposo de 2 o 3 días puede ayudar a calmar el dolor, pero períodos más
prolongados no son beneficiosos. El paciente debe ser estimulado a
desarrollar las actividades cotidianas evitando aquellas que agravan el
dolor. La caminata es una de las actividades más recomendadas.
Ejercicio. Existen
estudios basados en la evidencia de que el entrenamiento de ciertas masas
musculares como los abdominales internos asociado con ejercicios del piso de
la pelvis y control de la respiración es efectivo en el dolor lumbar.
Antiinflamatorios no esteroides y
acetaminofeno. Estos son los agentes de elección para el dolor lumbar agudo. Los
relajantes musculares y los opiáceos son de eficacia relativa en estas
circunstancias.
La administración peridural de
corticosteroides sólo produce mejoría transitoria.
Cirugía. La cirugía está
indicada en los casos señalados en la Tabla 1 y cuando existe inestabilidad
lumbar (desplazamiento radiográfico > 4 mm o 10 grados de movimiento
angular entre la flexión y la extensión.
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