Epidemiología, diagnostico y tratamiento | 23 MAR 15
Dolor de cuello
El dolor de cuello es la cuarta causa
de discapacidad en el mundo. Epidemiología, clasificación, evolución natural
del dolor de cuello y guías para su estudios diagnóstico y tratamiento.
Autor: Steven P.
Cohen Fuente: Mayo Clinic Proceedings Epidemiology,
Diagnosis, and Treatment of Neck Pain. Clin Proc. n
February 2015;90(2):284-299 n
Objetivos de
aprendizaje
Ser capaz de:
1. Distinguir los diferentes tipos de dolor de cuello
(por ej., neuropático o neuroceptivo).
2. Reconocer los signos de alarma que pueden requerir estudios más avanzados.
3. Estar familiarizado con los factores de riesgo para
el desarrollo del dolor de cuello.
4. Conocer cuándo deben hacerse estudios más avanzados y a quién.
5. Identificar cuáles son los pacientes que deben ser
derivados al especialista (para inyecciones o cirugía).
Métodos
Base de datos de Medline via PubMed y Ovid, Embase y revisiones sistemáticas de Cochrane.
Base de datos de Medline via PubMed y Ovid, Embase y revisiones sistemáticas de Cochrane.
Aspectos generales y epidemiología.
El impacto físico, psicológico y socioeconómico del dolor de cuello está subestimado. Según el estudio Global Burden of Disease 2010, el dolor de cuello es la cuarta causa de años perdidos por discapacidad, ubicándose detrás del dolor de espalda, la depresión y las artralgias. Aproximadamente la mitad de todas las personas experimentará un episodio de dolor de cuello discapacitante en el transcurso de su vida.
Las tasas de
prevalencia del dolor de cuello conocidas son muy heterogéneas. Sin embargo, la
mayoría de los estudios epidemiológicos informa una prevalencia anual que
oscila entre el 15% y el 50%, mientras que una revisión sistemática
reportó una tasa promedio de 37.2%. La prevalencia del dolor de cuello es mayor
en las mujeres, con un pico en la
edad media de la vida. El dolor de cuello se asocia con varias comorbilidades incluyendo la cefalea, el dolor de
espalda, las artralgias y la depresión.
¿Quiénes padecen dolor de cuello?
¿Quiénes padecen dolor de cuello?
"Los
principales factores en el lugar del trabajo asociados a la enfermedad son la
baja satisfacción laboral y la poca adaptación al ambiente de trabajo"
Los factores
asociados al desarrollo y a la persistencia del dolor de cuello se superponen
considerablemente con otras afecciones musculoesqueléticas. La prevalencia del
dolor de cuello es mayor en las mujeres que en los hombres, y la literatura
muestra datos diferentes en cuanto a los picos o mesetas en la edad media de la
vida.
Las variables
asociadas al dolor de cuello se superponen con otras enfermedades
reumatológicas e como las genéticas, las psicopatológicas (por ej., depresión,
ansiedad, adaptación inadecuada, somatización), los trastornos del sueño, el
tabaquismo y el sedentarismo.
Generalmente, pero
no siempre, los resultados de los estudios epidemiológicos en pacientes obesos han hallado una asociación positiva
entre el dolor de cuello, el dolor de hombro y el índice de masa
corporal. En comparación con las personas sin exceso de peso, algunas
razones por las que las personas obesas pueden estar predispuestas a dicho
dolor son el aumento de la inflamación sistémica, los cambios estructurales
deletéreos, el aumento del estrés mecánico y la fuerza de reacción del suelo,
la disminución de la fuerza muscular, los problemas psicosociales y una mayor
discapacidad relacionada con el sedentarismo.
Los factores de riesgo particulares para el dolor de cuello
son los traumatismos (por ej., traumas cerebrales y lesiones por latigazo
cervical) y ciertas lesiones deportivas (por ej., lucha libre, hockey sobre
hielo, fútbol). Aunque en algunos estudios se ha comprobado que ciertas
ocupaciones como la de los trabajadores de oficina y de informática, manuales y
de la salud tienen una mayor incidencia de dolor de cuello. Los principales
factores en el lugar del trabajo asociados a la enfermedad son la baja
satisfacción laboral y la poca adaptación al ambiente de trabajo.
Clasificación del dolor de cuello
Clasificación del dolor de cuello
"La
diferenciación del dolor neuropático del mecánico es probablemente la
distinción clínica más importante"
Hay muchas maneras
de clasificar el dolor de cuello, incluyendo la duración (agudo, <6
semanas; subagudo, <3 meses; crónico, >3 meses), la severidad, la
etiología/estructura y el tipo (mecánico vs. neuropático). Entre los diversos
sistemas de clasificación, la duración es quizás el mejor predictor de
resultados. Debido a la variedad de tratamientos existentes, se ha comprobado
que la menor duración del dolor se asocia con mejor pronóstico. La asociación
de la mayor duración del dolor con peores resultados coincide con los hallazgos
de estudios de cohorte que comprobaron que una mayor carga de morbilidad en
general (por ej., mayor puntaje del dolor basal y de discapacidad) predice
peores resultados para el dolor vertebral.
El dolor de cuello
también puede clasificarse de acuerdo con los mecanismos
productores, como los mecánicos, neuropáticos o secundarios a otras causas (por
ej., dolor referido desde el corazón o, patología vascular).
El dolor mecánico se refiere al dolor que se origina en
la columna vertebral o sus estructuras de sostén, como los ligamentos y los
músculos. Los ejemplos más comunes de dolor mecánico son el articular
(artritis), el discogénico y el miofascial.
El dolor neuropático se refiere al dolor que resulta
principalmente de la lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico,
debido al compromiso mecánico o irritativo de las raíces nerviosas. Los
ejemplos más comunes de las causas del dolor neuropático radicular son la hernia
de disco o los osteofitos y la estrechez del canal medular. Los síntomas
miopáticos que se originan en la patología de la médula espinal son una forma
de dolor neuropático central.
Los estados de
dolor mixto, neuropático y nociceptivo, incluyen
el síndrome postlaminectomía (falla quirúrgica) y la degeneración discal, la
cual provoca un dolor combinado, mecánico por la disrupción anular y síntomas
radiculares por la herniación del núcleo pulposo herniado.
La diferenciación
del dolor neuropático del mecánico es probablemente la distinción clínica más
importante a realizar, ya que afecta las decisiones terapéuticas a cualquier
nivel (medicamentos, inyecciones o procedimiento quirúrgico).
Existen varios
instrumentos que permiten distinguir el dolor neuropático del nociceptivo o
mecánico. Los 2 más comunes e importantes son el cuestionario pain DETECT y la
escala de dolor S-LANSS (Self-report Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms and Signs).
Para el dolor de la
parte posterior del cuello, muchos estudios con variadas cohortes han hallado
una prevalencia del 17% al 55%, sobre todo para el dolor predominantemente
neuropático, con una mediana del 41%.
Ningún estudio se
ha ocupado de la prevalencia del dolor neuropático en una población con dolor
de cuello general, pero el estudio que tuvo como objetivo validar la S-LANSS y
el pain DETECT en 152 individuos con dolor cervical y sospecha de lesión
neurológica halló que el 72% tenía dolor neuropático definido o probable,
mientras que otro 18% tenía dolor neuropático posible, de acuerdo al sistema de
puntaje utilizado por la International Association
for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group. Dos de 6
pacientes que sufrieron un latigazo cervical tenían dolor neuropático probable
y los 4 restantes, dolor neuropático posible. Se destaca que los autores
comprobaron que ambos instrumentos tenían baja
sensibilidad para esta población.
Evolución natural del dolor de cuello
Similar al dolor de
espalda, la mayoría de los casos de dolor agudo de cuello (<6 semanas de
duración), se resuelve dentro de los 2 meses, pero cerca del 50% de los
pacientes seguirá teniendo algún dolor o recurrencias frecuentes, 1 año después
de haberse producido el episodio.
El tratamiento del
dolor agudo parece tener poca influencia sobre los factores de persistencia.
Los factores que pueden estar asociados con un peor
pronóstico incluyen:
- sexo
femenino
- edad
avanzada
- coexistencia
de patología psicosocial y síntomas radiculares.
"La
mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical experimenta alivio
sintomático con o sin tratamiento"
Un estudio
realizado por Gore y col. de pacientes con dolor de cuello de larga data o
recurrente halló que las personas con dolor más severo luego de una lesión y
aquellos con síntomas o signos de radiculopatía cervical tenían mayor
probabilidad de dolor persistente, a pesar de no haberse realizado un análisis
y estadística formales para evaluar la radiculopatía. No se halló asociación
entre el grado de alteraciones radiográficas y la satisfacción con los
resultados terapéuticos.
Un gran estudio
epidemiológico retrospectivo realizado en pacientes con dolor radicular
realizado en la Clínica Mayo halló que a pesar de la frecuencia de la
recurrencia (31,7%), en una media de seguimiento de 5,9 años, el 90,5% de los
pacientes experimentó dolor leve o no tuvo dolor. El haber comprobado que el
aumento del puntaje de dolor y los síntomas radiculares se asocian con la
cronicidad, y que los escasos resultados para el dolor de cuello son similares
a lo que ocurre con el dolor leve, indica que tanto los factores subjetivos como los objetivos influyen en el pronóstico.
La observación de
que la mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical experimenta alivio
sintomático con o sin tratamiento
coincide con los resultados de estudios pequeños que revelaron una resorción significativa en el 40% al 76% de las
hernias de discos cervicales. Estas estadísticas son similares a las observadas
en las hernias de discos lumbares. Aunque en más de la mitad de los individuos,
los síntomas neuropáticos agudos de la estrechez espinal se estabilizarán o
mejorarán, en general, las alteraciones anatómicas no mejoran sin tratamiento.
La mielopatía cervical implica la patología de la médula espinal cervical, ya sea debido a traumatismos (lesión de la médula espinal) o inflamación (mielitis), provocando signos de la neurona motora superior. El curso natural de la mielopatía no tratada quirúrgicamente es muy variable.
La mielopatía cervical implica la patología de la médula espinal cervical, ya sea debido a traumatismos (lesión de la médula espinal) o inflamación (mielitis), provocando signos de la neurona motora superior. El curso natural de la mielopatía no tratada quirúrgicamente es muy variable.
En un estudio de la
década de 1960 que evaluó durante un seguimiento prolongado a 28 pacientes
tratados sin cirugía, Lees y Turner informaron mejoría en 17 pacientes,
estabilidad de los síntomas en 7 y, progresión en otros 4 pacientes. Kadanka y
col. realizaron un estudio aleatorizado con un seguimiento de 3 años en el que
compararon el resultado del tratamiento quirúrgico con el del tratamiento no
quirúrgico para la mielopatía por espondilitis leve a moderada. No se
observaron diferencias entre los grupos: el 80% de los pacientes de ambos
grupos mostró mejoría o ausencia de deterioro clínico.
Shimomura y col.
también informaron una tasa de deterioro del 20% durante un seguimiento medio
de 3 años. Un estudio prospectivo de Sampath y col. de 62 pacientes con
mielopatía cervical tratados en igual proporción con tratamiento médico o
quirúrgico (70% -75%) halló resultados terapéuticos satisfactorios, aunque los
pacientes sin tratamiento quirúrgico empeoraron los síntomas neurológicos con
disminución de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
Algunos investigadores han reportado malos resultados en la mielopatía espondilótica. Matsumoto y col. informaron que 10 de los 27 pacientes bajo tratamiento conservador durante más de 6 meses fueron sometidos a cirugía debido al deterioro neurológico de cualquier tipo o por incapacidad persistente.
Algunos investigadores han reportado malos resultados en la mielopatía espondilótica. Matsumoto y col. informaron que 10 de los 27 pacientes bajo tratamiento conservador durante más de 6 meses fueron sometidos a cirugía debido al deterioro neurológico de cualquier tipo o por incapacidad persistente.
En otro estudio,
Sedasivan y col. hallaron deterioro en los 22 pacientes con mielopatía cervical
participantes; 21 pacientes requirieron cirugía. En una declaración de consenso
sobre el tratamiento conservador de la mielopatía espondilótica, los autores
concluyeron que el 20% al 62% de los pacientes experimentaron deterioro a los 3
a 6 años de seguimiento, sin que ningún paciente presentara factores
específicos de la enfermedad confiables como para predecir la progresión de los
síntomas.
Evaluación del dolor de cuello
Historia Clínica
Una historia completa puede proporcionar pistas importantes sobre la etiología que ayudan a diferenciar el dolor de cuello primario del otras causas como:
Una historia completa puede proporcionar pistas importantes sobre la etiología que ayudan a diferenciar el dolor de cuello primario del otras causas como:
- dolor
en el hombro
- síndrome
de la salida torácica
- plexopatía
braquial
- dolor
de las extremidades superiores
- patología
vascular
- dolor
referido de las vísceras torácicas (por ej., corazón, pulmones).
Típicamente, los
pacientes con dolor neuropático describen sus
síntomas como dolor punzante, como corriente eléctrica y/o ardor, mientras que
el dolor mecánico suele ser descrito
como pulsante o dolorimiento.
Casi siempre, el
dolor neuropático (por ej., estrechez
del canal o hernia de disco) se caracteriza por irradiarse a una o ambas
extremidades superiores, generalmente en un solo dermatoma, pero también puede hacerlos
a varios dermatomas (por ej., en la estrechez severa o grandes hernias en
varios niveles). Las más comúnmente afectadas son las raíces nerviosas C7 y C6;
los síntomas radiculares suelen irradiarse al dedo medio o los 2 primeros
dígitos (pulgar y dedo índice), respectivamente.
El dolor no neuropático que se origina en las carillas
articulares del nivel medio, (C5-6) o incluso de los músculos, también a veces
puede extenderse a la parte superior del brazo, pero los patrones de referencia
tienden a ser más variables y no se distribuyen en dermatomas. La irradiación
del dolor originado en las articulaciones atlantoaxoidea o atlanto-occipital, o
en la faceta discal superior, suelen sentirse en el occipucio.
Los signos y síntomas asociados suelen distinguir el dolor neuropático del no neuropático. A menudo, el dolor neuropático se acompaña de entumecimiento, parestesias o disestesias. Los síntomas sensoriales son inusuales en pacientes con dolor de cuello no neuropático, y cuando ocurren, tienden a no respetar los dermatomas. La presencia de síntomas neurológicos confirmados, en un paciente con estudios por imágenes normales, induce a buscar otras causas del dolor neuropático, como la plexopatía braquial o el síndrome del túnel carpiano o cubital.
Los factores que agravan y alivian el dolor pueden proporcionar información importante para decidir si el paciente requiere la solicitud de otros estudios. Clásicamente, el dolor mecánico de cualquier etiología se asocia con un nivel bajo de dolor inicial, el cual tiende a empeorar con la actividad, mientras que el dolor neuropático se asocia con menos episodios de exacerbaciones más intensas que pueden predecirse.
Los signos y síntomas asociados suelen distinguir el dolor neuropático del no neuropático. A menudo, el dolor neuropático se acompaña de entumecimiento, parestesias o disestesias. Los síntomas sensoriales son inusuales en pacientes con dolor de cuello no neuropático, y cuando ocurren, tienden a no respetar los dermatomas. La presencia de síntomas neurológicos confirmados, en un paciente con estudios por imágenes normales, induce a buscar otras causas del dolor neuropático, como la plexopatía braquial o el síndrome del túnel carpiano o cubital.
Los factores que agravan y alivian el dolor pueden proporcionar información importante para decidir si el paciente requiere la solicitud de otros estudios. Clásicamente, el dolor mecánico de cualquier etiología se asocia con un nivel bajo de dolor inicial, el cual tiende a empeorar con la actividad, mientras que el dolor neuropático se asocia con menos episodios de exacerbaciones más intensas que pueden predecirse.
El dolor que se
exacerba al girar o doblar la cabeza hacia brazo ipsilateral puede indicar dolor radicular o
facetogénico, mientras que si el dolor empeora al girar la cabeza hacia el ladocontralateral podría tener un origen miofascial.
Debido a que la causa principal del dolor articular facetario es la artritis, a
menudo los pacientes se quejan de rigidez matinal. En presencia de un canal
medular estrecho, el dolor del brazo agravado por la extensión del cuello
despierta la sospecha de estrechez del canal medular. Por el contrario, si el
dolor empeora con la flexión anterior a menudo significa un origen discogénico.
Con frecuencia, la
radiculopatía cervical se puede distinguir del dolor mecánico del cuello y del
hombro doloroso por el signo del alivio por la
abducción: la abducción del brazo ipsilateral sobre la cabeza alivia los síntomas
radiculares. En el dolor originado en el hombro, el mismo puede empeorar por la abducción del hombro.
Una condición que a
menudo se confunde con el dolor radicular cervical es el síndrome de la salida torácica, que puede ser
neurogénico (comprende aproximadamente al 95% de los casos), arterial y/o
venoso. Este síndrome es clásicamente unilateral, afecta con más frecuencia a
las mujeres que a los hombres, y los picos de prevalencia se dan entre los 40 y
los 50 años. En casi la mitad de los casos está precedido por un traumatismo o
estrés repetitivo.
Los estudios más
usados son las imágenes y el análisis Doppler, los que son de gran ayuda para
el diagnóstico del síndrome de la salida torácica vascular, pero tiene baja
sensibilidad para el dolor de tipo neurogénico. Se han recomendado varias
pruebas para identificar este síndrome, incluyendo la prueba del esfuerzo del
brazo elevado, la prueba de Adson y el dolor a la palpación del triángulo
escaleno o de la inserción del pectoral menor, aunque ninguno tiene gran
especificidad.
Debido a que el
dolor de cuello suele aliviarse con el reposo y el decúbito, el hecho de que un
dolor intenso grave no se alivie por la posición o el reposo se considera un signo de alarma, como la presencia de tumores
malignos, enfermedades neurológicas primarias e infección.
En ocasiones, el
evento desencadenante del dolor de cuello
permite identificar el origen del dolor, siendo el más común la lesión por
latigazo cervical, la cual se produce cuando el cuello y la cabeza continúan
sacudiéndose hacia adelante mientras el tronco ha dejado de moverse, lo que
resulta en una tensión de cizallamiento que compromete a los discos y las
carillas articulares que conectan con las vértebras adyacentes.
Aunque Bogduk y
Yoganandan informaron que los estudios de la década de 1970 con video
radiografías realizadas con y sin reposa cabezas en cadáveres mostraron que las
colisiones en el extremo posterior se asociaron con mayor frecuencia con
lesiones de los discos intervertebrales (90%), los ligamentos anteriores de la
columna (80%) y las carillas articulares (40%), estudios más recientes y
metodológicamente mejores no han encontrado ninguna relación entre el dolor y las alteraciones en las imágenes tras
las colisiones de automotores.
En estudios clínicos
realizados por el grupo Bogduk utilizando como referencia estándar la respuesta
del dolor al "doble-bloqueo", el 30% al 60% de los pacientes con
lesión por latigazo tenían predominantemente dolor articular facetario.
En cuanto al dolor
facetogénico no traumático y al dolor discogénico, el inicio tiende a ser
insidioso debido a la tensión progresiva en estas estructuras, derivada del
estrés repetitivo de bajo nivel. Los pacientes con dolor radicular cervical,
especialmente los más jóvenes con discos sanos, a veces reportan el antecedente
de un evento específico.
Examen físico
A menudo, el examen
físico permite confirmar un antecedente, evaluar a los pacientes en busca de
patologías graves o tratables e informar la necesidad de otras imágenes o
estudios diagnósticos, pero raramente es patognomónico.
Deben tenerse en
cuenta las alteraciones de la marcha, que pueden
revelar una lesión medular (por ej., mielopatía o siringomielia) o cerebral y,
anomalías traumáticas o del desarrollo mayores. Por ejemplo, la lipomatosis
pastosa puede expresar la presencia de una espina bífida o de anormalidades de
la médula espinal mientras que un cuerpo vertebral prominente y palpable puede
significar espondilolistesis.
Es necesario observar el aspecto general para identificar las expresiones faciales y los comportamientos indicativos de dolor. En los pacientes que se quejan de dolor severo en ausencia de conductas relacionadas con el dolor, deben evaluarse más a fondo los signos secundaros a patologías no orgánicas.
Es necesario observar el aspecto general para identificar las expresiones faciales y los comportamientos indicativos de dolor. En los pacientes que se quejan de dolor severo en ausencia de conductas relacionadas con el dolor, deben evaluarse más a fondo los signos secundaros a patologías no orgánicas.
La flexión anormal
lateral o hacia delante o la rotación pueden ser secundarias a tortícolis. La
atrofia muscular, la escápula alada o el hombro caído pueden observarse en la
plexopatía braquial o el atrapamiento del nervio.
Es necesario
distinguir la debilidad neurológica verdadera de la debilidad inducida por el
dolor.
En los individuos
con lesión nerviosa puede haber atrofia muscular o reflejos
asimétricos, aunque el 10% de los individuos asintomáticos puede tener
arreflexia o reflejos asimétricos. En los pacientes que han realizado malos
esfuerzos o en los que se sospecha simulación, los reflejos pueden ser la herramienta más útil (si no la
única) para el examen objetivo. Deben investigarse en profundidad los
signos de las lesiones de la neurona motora superior.
La amplitud de los
movimientos puede estar limitada en todos los tipos de dolor de cuello
mecánico, pero la exacerbación específica debida a determinados movimientos
puede orientar sobre su origen. Por ejemplo, el dolor en el brazo reproducible
por la flexión del cuello hacia el lado afectado puede indicar estenosis y/o
radiculopatía foraminal.
En un estudio
realizado en pacientes con lesión por latigazo cervical, respondedores y no
respondedores, no se halló ninguna diferencia en la amplitud de movimientos
luego del bloqueo facetario, con cualquier maniobra de provocación realizada
cualquier dirección. Las maniobras de provocación pueden ser más útiles para
identificar el posible origen neuropático del dolor. En la radiculopatía
cervical, la maniobra de abducción del hombro de Spurling y las pruebas de
distracción tienen una sensibilidad moderada (aproximadamente 50%) pero su
especificidad es elevada (>80%). Se ha informado que en la mielopatía
cervical, el signo de Hoffmann posee una sensibilidad y especificidad
moderadas. Para el dolor facetogénico, un estudio comprobó que el dolor
paravertebral se correlacionó débilmente con la respuesta positiva al
tratamiento.
Estudios diagnósticos
En general, para
los pacientes con anormalidades estructurales sospechosas (por ej.,
escoliosis, espondilolistesis, fracturas), las radiografías simples son
suficientes.
Las imágenes por resonancia magnética (RM) son las pruebas más sensibles
para detectar las anomalías de los tejidos blandos (por ej., disco), pero se caracterizan por revelar una
tasa elevada de alteraciones en individuos asintomáticos. Las anormalidades
en las personas asintomáticas varían entre casi el 60% en los individuos de la quinta década
a más del 80% en los mayores de
60 años. Las anormalidades más comunes son la disminución de la intensidad de
la señal y la protrusión discal.
Por lo tanto, para
descartar el origen de los signos de alarma en pacientes con déficit
neurológico grave o progresivo se recomienda la RMN como así para los pacientes
que van a ser derivados para ser sometidos a procedimientos intervencionistas
(por ej., cirugía). Para los individuos con dolor persistente que no responden
al tratamiento conservador se deberá considerar realizar evaluaciones
radiológicas.
Las pruebas electrodiagnósticas están indicadas en pacientes con
síntomas equívocos o hallazgos dudosos en las imágenes, y para descartar la
neuropatía periférica. La American Association of
Electrodiagnostic Medicine reportó un 50% a 71% de sensibilidad
para el diagnóstico de radiculopatía cervical, pero un estudio posterior de
Ashkan y col. halló que, en comparación con estudios neurofisiológicos, la RMN
mostró una sensibilidad más elevada (93% vs. 42%) y valor predictivo negativo
(25% vs. 7%), sobre la base de los hallazgos operatorios. El bloqueo selectivo
de la raíz nerviosa (BSRN) se utiliza para identificar a la o las raíces
nerviosas dolorosas, lo que ha permitido mejorar los resultados quirúrgicos
pero no se han hecho ensayos aleatorizados.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Tratamiento conservador
"Los
collarines cervicales no son más efectivos que las intervenciones
simuladas"
Como para el dolor
de espalda, el estiramiento y los ejercicios de fortalecimiento cervical y
escapular brindan alivio del dolor mecánico en el mediano plazo. En un gran
estudio aleatorizado de 206 pacientes con radiculopatía cervical aguda, tanto
la terapia física con ejercicios en el hogar como el uso de un collar cervical
rígido consiguieron mayor alivio del dolor de cuello y de la discapacidad
durante un período de 6 semanas que el enfoque expectante.
Sin embargo, las revisiones sistemáticas han
concluido que para aliviar el dolor, los collarines cervicales no son más
efectivos que las intervenciones simuladas.
En cuanto a los
tratamientos médicos complementarios y
alternativos, la evidencia más importante muestra un efecto escaso de la
manipulación vertebral comparada con ningún tratamiento u otros tratamientos no
intervencionistas. En lo referente a otros tratamientos complementarios
alternativos, aunque se ha comprobado que son superiores a ningún tratamiento,
la evidencia de que sean superiores a los tratamientos simulados u otros
tratamientos es débil, negativa o dispar.
Pocos estudios de
alta calidad han evaluado la farmacoterapia para el dolor de
cuello. Se ha comprobado que los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son
beneficiosos para el dolor vertebral en general pero no se han estudiado
formalmente para el dolor de cuello. Aunque los AINE son más eficaces que el
acetaminofeno, el American College of
Rheumatologistsrecomienda al paracetamol como tratamiento de
primera línea, incluso para la artritis, debido a su perfil más favorable de
efectos adversos. En los pacientes que presentan predominantemente dolor de
cuello mecánico, los AINE tópicos han demostrado ser eficaces.
En un ensayo
aleatorizado que comparó la manipulación vertebral, los ejercicios en el hogar
y el asesoramiento con el tratamiento con AINE o acetaminofeno para el dolor de
cuello agudo y subagudo, los grupos de manipulación y de ejercicios mostraron
mejores resultados del tratamiento medicinal a lo largo de 12 meses de seguimiento.
En 2 grandes ensayos controlados aleatorizados (n =1-405) que evaluaron al relajante muscular ciclobenzaprina para el dolor de cuello agudo (más de un tercio de los pacientes) o el dolor lumbar asociado al espasmo muscular, los autores hallaron que el tratamiento con dosis intermedias (15 mg/día) y elevadas (30 mg/día) son más eficaces que el placebo, pero no hay diferencia entre las dosis bajas (7,5 mg/día) y el placebo.
En 2 grandes ensayos controlados aleatorizados (n =1-405) que evaluaron al relajante muscular ciclobenzaprina para el dolor de cuello agudo (más de un tercio de los pacientes) o el dolor lumbar asociado al espasmo muscular, los autores hallaron que el tratamiento con dosis intermedias (15 mg/día) y elevadas (30 mg/día) son más eficaces que el placebo, pero no hay diferencia entre las dosis bajas (7,5 mg/día) y el placebo.
Un estudio cruzado,
doble ciego que comparó el antiinflamatorio benorilato más el relajante
muscular clormezanona no halló beneficio
terapéutico agregado para el dolor lumbar o las artralgias, pero hubo un alivio
significativamente superior del dolor y la calidad del sueño en pacientes con
dolor de cuello. Los relajantes musculares tienden a ser más eficaces para el
dolor agudo que para el crónico.
En cuanto a las benzodiacepinas, debido a su potencial de abuso y
falta de mayor eficacia en comparación con otros relajantes musculares, muchos
expertos consideran que deben prescribirse solo cuando otros relajantes
musculares han demostrado ser ineficaces, y con objetivos, plazos y supervisión
claramente definidos y apropiados.
Inyecciones
La evidencia que apoya el uso de inyecciones en los puntos gatillo para tratar el dolor miofascial es discordante. En los ensayos clínicos, parte de la dificultad para evaluar el resultado de las inyecciones en los puntos gatillo es que la inyección de cualquier sustancia (o incluso la punción seca) en las bandas musculares tensas puede aliviar el dolor, lo que hace difícil llevar a cabo ciertos ensayaos controlados con placebo.
La evidencia que apoya el uso de inyecciones en los puntos gatillo para tratar el dolor miofascial es discordante. En los ensayos clínicos, parte de la dificultad para evaluar el resultado de las inyecciones en los puntos gatillo es que la inyección de cualquier sustancia (o incluso la punción seca) en las bandas musculares tensas puede aliviar el dolor, lo que hace difícil llevar a cabo ciertos ensayaos controlados con placebo.
En una revisión
sistemática de Scott y col. que evaluó las inyecciones en los puntos gatillo
para tratar el dolor crónico, los autores no
hallaron evidencia clara de beneficio o ineficacia. Con respecto al
tipo de procedimiento, existe poca evidencia de que las inyecciones pueden ser
más eficaces y menos dolorosas que las inyecciones secas.
Hay evidencia variada con respecto a la toxina botulínica en cuanto a su superioridad sobre las inyecciones con solución salina en los puntos gatillo o anestesia local. Una revisión de Cochrane identificó 4 estudios que cumplían con los criterios de inclusión, 3 de los cuales se dedicaron al dolor miofascial cervical y/o la región del hombro. Aunque los 3 estudios favorecieron a la toxina botulínica, solo 1 mostró significancia estadística.
Hay evidencia variada con respecto a la toxina botulínica en cuanto a su superioridad sobre las inyecciones con solución salina en los puntos gatillo o anestesia local. Una revisión de Cochrane identificó 4 estudios que cumplían con los criterios de inclusión, 3 de los cuales se dedicaron al dolor miofascial cervical y/o la región del hombro. Aunque los 3 estudios favorecieron a la toxina botulínica, solo 1 mostró significancia estadística.
Un estudio más
reciente de 114 respondedores anteriores en los que se aplicó un protocolo con
diseño enriquecido, halló poco beneficio en algunos resultados de ciertas
variables, pero no en la mayoría, que persistieron hasta 26 semanas.
En 2 estudios
controlados de pacientes con dolor lumbar, los resultados fueron discordantes
respecto de la eficacia de la toxina botulínica. Los autores informaron que no había pruebas concluyentes para apoyar el uso
de las inyecciones de toxina botulínica para el síndrome de dolor miofascial.
En una revisión no
sistemática, Jabbari y Machado concluyeron que había evidencia de nivel A para
el uso de inyecciones de toxina botulínica para tratar la distonía cervical.
Los autores advierten que, a la hora de interpretar los estudios de las
inyecciones en los puntos gatillo hay que tener en cuenta que son más efectivas
cuando se utilizan en pacientes con bandas
musculares tensas palpables (es decir, los puntos gatillo) que en
los individuos con síntomas más difusos. Sin embargo, en algunos estudios
anteriores, la metodología utilizada para identificar los puntos gatillo no
estaba clara.
Para la radiculopatía cervical, los resultados de ensayos clínicos
que evalúan las inyecciones de corticosteroides en el espacio epidural han sido
dispares. Un pequeño estudio aleatorizado (n = 40), no halló diferencias
significativas durante las 3 semanas de seguimiento entre la inyección de
corticosteroides más anestesia local transforaminal y la inyección de
anestésico local. Esto coincide con los resultados de 3 ensayos aleatorizados,
doble ciego, realizados por el mismo grupo, que compararon las inyecciones
epidurales de corticosteroides más anestésico local con el anestésico epidural
solo, en una variedad de condiciones (hernia de disco, estrechez del canal
medular, y cirugía fallida del síndrome del cuello) y no hallaron diferencias entre los grupos de tratamiento, habiendo
mejorado ambos grupos.
En un estudio
aleatorizado, controlado con placebo, no ciego, que comparó una serie de
corticosteroide epidural e inyecciones ocales de anestesia con las
inyecciones intramusculares, Stav y col. hallaron beneficios significativos que
duraron hasta 1 año.
En un gran estudio
multicéntrico de efectividad comparada, Cohen y col. comprobaron que el
tratamiento combinado consistente en una serie de inyecciones epidurales de
corticosteroides más tratamiento conservador con adyuvantes y fisioterapia fue
superior a cualquier tratamiento solo. Es de destacar, dicen, que una revisión
sistemática y metaanálisis concluyeron que el anestésico local epidural y/o la
solución salina constituyeron un tratamiento de eficacia intermedia entre los
corticosteroides epidurales y las inyecciones intramusculares verdaderas de
placebo.
Se calcula que el
dolor facetario en las articulaciones del cuello representa el 40% al 60% de
los casos de dolor de cuello no neuropático, sobre la base de bloqueos controlados.
La evidencia para
la ablación por radiofrecuencia de la rama medial
del nervio (nervio de la articulación facetaría) para el tratamiento del dolor
de las articulaciones facetarias del cuello es débilmente positiva. En un
pequeño estudio controlado con placebo realizado en 24 pacientes con lesión por
latigazo cervical meticulosamente seleccionados, el grupo tratado tuvo más
alivio del dolor y funcionalidad que el grupo con tratamiento simulado, con una
duración media del efecto de 9 meses.
En un estudio más
pequeño de 12 pacientes con cefalea de origen cervical, en quienes se hizo la
denervación por radiofrecuencia en forma empírica, sin inyecciones
diagnósticas, 4 de 6 personas del grupo tratado experimentaron alivio al cabo
de 3 meses, lo que se comparó favorablemente con los 2 a 6 meses que tardó el
grupo en tratamiento.
Aunque un estudios
pequeños no controlados han reportado un beneficio con las inyecciones interarticulares de
corticosteroides, el único estudio controlado con placebo no halló diferencias
entre el las inyecciones de corticosteroides y el control anestésico local, en
6 meses de seguimiento.
Las inyecciones
para el BSRN también han sido avaladas como una herramienta para identificar
los niveles vertebrales sintomáticos y seleccionar a los pacientes para la
cirugía. Hay una correlación estrecha entre los resultados del BSRN y la
patología en un solo nivel en la RMN, pero la correlación entre el BSRN, los
hallazgos en la RM y los signos neurológicos del examen físico en personas con patología
en varios niveles es mucho menor.
Aunque estudios no
controlados han comprobado buenos resultados quirúrgicos en los pacientes que
experimentan alivio del dolor después de las inyecciones diagnósticas, no se
han hecho estudios aleatorizados que evalúen su capacidad para mejorar los
resultados terapéuticos. Una revisión reciente concluyó que el agregado del
BSRN a los estudios diagnósticos en pacientes con radiculopatía lumbar
seleccionados para tratamiento quirúrgico no fue rentable.
Cirugía
Pocos son los estudios aleatorizados que han evaluado el tratamiento quirúrgico para el dolor de cuello, y ninguno lo ha hecho para el dolor mecánico.
Pocos son los estudios aleatorizados que han evaluado el tratamiento quirúrgico para el dolor de cuello, y ninguno lo ha hecho para el dolor mecánico.
En un estudio
aleatorizado que comparó la descompresión anterior y las operaciones de fusión,
fisioterapia e inmovilización del cuello con collar rígido en 81 pacientes con
radiculopatía cervical, Persson y col. hallaron mayor alivio del dolor (29%
para la cirugía, 19% para la fisioterapia y 4% para el collar cervical) y
mejoría en la fuerza muscular y pérdida de la sensibilidad en el grupo
quirúrgico que en los otros grupos de tratamiento. Sin embargo, al cabo de 1
año de seguimiento, en su mayor parte, las diferencias a favor de la cirugía ya
no eran estadísticamente significativas.
Un estudio
aleatorizado más reciente que comparó la cirugía y la fisioterapia con la
fisioterapia sola para la radiculopatía cervical halló que la cirugía se asoció
con mejores resultados al año, pero a los 2 años, las diferencias entre los
grupos no fueron estadísticamente significativas.
En un estudio
clínico realizado en 120 pacientes con dolor de cuello y/o del brazo,
secundario a una hernia de disco contenida pequeña, única, el plasma para la
descompresión del disco (N. del T: núcleoplastia) fue superior al tratamiento
conservador para el dolor y la función a lo largo de 1 año de seguimiento. Es
de destacar que el tratamiento conservador ya había fracasado en todos los
pacientes.
En el único estudio aleatorizado que evaluó la cirugía para la mielopatía cervical, Kadanka y col. compararon la cirugía con el tratamiento conservador consistente en la inmovilización con un collar blando, AINE y reposo intermitente en cama. Se eligieron al azar (tirando la moneda) a 68 pacientes con discrepancias en las variables basales. En general, durante un seguimiento de 10 años no se hallaron diferencias significativas en los resultados de las principales variables entre los grupos terapéuticos. Un análisis de subgrupos encontró que los pacientes más jóvenes y con mayor carga de la enfermedad de base que presentan áreas del canal vertebral estrecho tendían a obtener mejores resultados con la cirugía que los pacientes de más edad con mejor función y un diámetro transversal del canal espinal no tan estrecho.
No hay ensayos controlados aleatorizados comparativos del tratamiento quirúrgico con las terapias no quirúrgicas para el dolor de cuello mecánico asociado con cambios degenerativos comunes, pero extrapolando los datos de estudios de la columna lumbar se puede decir que menos de un tercio de los pacientes experimentará alivio del dolor o mejoría de la función clínicamente significativos, pero esos resultados fueron disminuyendo con el tiempo.
En el único estudio aleatorizado que evaluó la cirugía para la mielopatía cervical, Kadanka y col. compararon la cirugía con el tratamiento conservador consistente en la inmovilización con un collar blando, AINE y reposo intermitente en cama. Se eligieron al azar (tirando la moneda) a 68 pacientes con discrepancias en las variables basales. En general, durante un seguimiento de 10 años no se hallaron diferencias significativas en los resultados de las principales variables entre los grupos terapéuticos. Un análisis de subgrupos encontró que los pacientes más jóvenes y con mayor carga de la enfermedad de base que presentan áreas del canal vertebral estrecho tendían a obtener mejores resultados con la cirugía que los pacientes de más edad con mejor función y un diámetro transversal del canal espinal no tan estrecho.
No hay ensayos controlados aleatorizados comparativos del tratamiento quirúrgico con las terapias no quirúrgicas para el dolor de cuello mecánico asociado con cambios degenerativos comunes, pero extrapolando los datos de estudios de la columna lumbar se puede decir que menos de un tercio de los pacientes experimentará alivio del dolor o mejoría de la función clínicamente significativos, pero esos resultados fueron disminuyendo con el tiempo.
Los resultados de revisiones sistemáticas que
compararon el reemplazo del disco con la descompresión anterior y las
operaciones de fusión son contradictorios en cuanto a si la primera se
asocia con mejores resultados para la espondilosis en un solo nivel. Un estudio
que evaluó los predictores del resultado de la descompresión anterior y la
fusión en la columna cervical halló que la buena capacidad funcional, el sexo
masculino y el estado de no fumador se asociaron con resultados
terapéuticos exitosos a largo plazo.
Futuro
En comparación con otras causas importantes de dolor y discapacidad, hay pocos ensayos aleatorizados y controlados como para orientar el tratamiento del dolor de cuello. En general, las recomendaciones para el dolor de cuello están extrapoladas de estudios de otras condiciones. Los ensayos clínicos están diseñados para determinar la eficacia y la efectividad comparativa de todos los tipos de tratamientos, en particular los adyuvantes para el dolor neuropático y la cirugía para el dolor mecánico.
En comparación con otras causas importantes de dolor y discapacidad, hay pocos ensayos aleatorizados y controlados como para orientar el tratamiento del dolor de cuello. En general, las recomendaciones para el dolor de cuello están extrapoladas de estudios de otras condiciones. Los ensayos clínicos están diseñados para determinar la eficacia y la efectividad comparativa de todos los tipos de tratamientos, en particular los adyuvantes para el dolor neuropático y la cirugía para el dolor mecánico.
Actualmente se está
estudiando el uso de tratamientos biológicos, como las células madre, el factor de crecimiento nervioso y los
inhibidores de las citocinas para el dolor crónico de condiciones
como el lumbago, pero aún no han sido evaluados específicamente para el dolor
de cuello. La investigación debe ampliarse para determinar su eficacia para el
dolor vertebral en general o el dolor del cuello en particular.
La persistencia del
dolor en el cuello después de un latigazo y otros tipos de lesiones plantea la
aparición de consecuencias físicas, psicológicas y económicas para los
pacientes y la sociedad. Hasta el momento no se ha hallado muy buena relación
entre los síntomas y las alteraciones de las imágenes en los pacientes
lesionados que continúan experimentando dolor en el cuello. Un desafío
importante para la comunidad médica es encontrar las maneras de identificar a
aquellos individuos con mayor riesgo de sufrir dolor persistente.
Conclusión
El dolor de cuello es una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Sin embargo, la cantidad de investigaciones sobre el tratamiento es relativamente baja en comparación con las dedicadas a otras causas importantes. En la mayoría de los casos, el dolor agudo de cuello se resuelve espontáneamente durante un período de semanas a meses, pero una gran proporción de personas quedará con dolor residual o síntomas recurrentes. El tratamiento parece tener poco efecto sobre la evolución del dolor agudo del cuello.
El dolor de cuello es una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Sin embargo, la cantidad de investigaciones sobre el tratamiento es relativamente baja en comparación con las dedicadas a otras causas importantes. En la mayoría de los casos, el dolor agudo de cuello se resuelve espontáneamente durante un período de semanas a meses, pero una gran proporción de personas quedará con dolor residual o síntomas recurrentes. El tratamiento parece tener poco efecto sobre la evolución del dolor agudo del cuello.
La historia y el
examen físico pueden proporcionar pistas importantes para diferenciar el dolor
neuropático del mecánico, mientras que su gravedad permite determinar quiénes
podrían beneficiarse de estudios de diagnóstico por imágenes más avanzados. En
los pacientes con lesiones por latigazo cervical, la correlación entre el dolor
y los resultados de las imágenes es muy escasa.
Los ensayos
clínicos han hallado que el ejercicio y los relajantes musculares pueden ser
eficaces y beneficiosos para el dolor agudo.
La evidencia para
el uso de las inyecciones epidurales de corticosteroides en pacientes con
radiculopatía y estenosis vertebral en las personas con dolor crónico es
contradictoria y la evidencia en favor de la denervación por radiofrecuencia de
la faceta articular en la artritis vertebral es pobre.
Patología Vertebral Cervical
En este artículo se realiza una recorrida por los aspectos destacados de
esta patología.
Autor: Julio Saiach Fuente: Servicio de Tratamiento del Dolor del
Hospital “J. R. Vidal”, Argentina Revista Mexicana de Algología
En las figuras
reproducidas de la Anatomía de Testut observamos que hay una íntima relación
entre la base del cráneo y las primeras vértebras cervicales, representadas por
las articulaciones occipito-atlanto-axoidea-y tercera cervical, que se sustenta
en la existencia de elementos anatómicos comunes que mantienen un nexo entre la
parte superior de la médula -de donde nacen las primeras raíces raquídeas
cervicales- y el bulbo -cuya situación topográfica en su parte inferior es
extracraneal-. Esta íntima relación anatómica explicaría muchos de los síntomas
que presentan los pacientes afectados por una enfermedad de la columna cervical
alta.
Testut se refiere al paralelo anatómico entre los nervios craneales y los raquídeos: “siendo el cráneo la continuación del raquis y estando compuesto en su parte posterior cuando menos de una serie de segmentos equivalentes a las vértebras, es natural creer que la homología continúa respecto de los cordones nerviosos que emanan del neuro eje y,por consiguiente, que la disposición de los nervios craneales obedece al mismo tipo que la de los nervios raquídeos”. Este esbozo de la sintomatología cerebral de la patología de la columna cervical alta surgió ya hace algunos años a raíz del interesante trabajo de Herrera Ramos, Urdampilleta, Zerboni y Gorlero injustificadamente olvidado y que a nosotros nos sirvió para aclarar algunos cuadros que habíamos visto y a los cuales no les encontrábamos explicación satisfactoria.
En este trabajo nos llamó poderosamente la atención enfrentarnos por primera vez a la clara división entre la patología vertebral cervical alta y baja. Esta patología posee características muy definidas y permite hacer el diagnóstico clínico por adelantado .Al hablar sus autores de los síndromes dolorosos posteriores del cuello, sostienen lo siguiente: el aislamiento de las cervicocefalalgias permite dividir los síndromes dolorosos posteriores del cuello en: a) inferiores, que engloban todas las molestias producidas por debajo de la tercera cervical, cuya patología superficial y profunda (vertebral) es bien conocida y b) superiores, que comprenden los cuadros clínicos que tienen por centro la articulación occipitoatloidea, atloidoaxoidea y sus planos de recubrimiento, as ícomo los vasos, nervios y linfáticos de la región.
Su análisis ayuda a describir los dolores cervicales puros y los cervicales con proyección cefálica que constituyen las cérvico-cefalalgias en íntima relación con la articulación occipitoatloide. Insistimos en la necesidad de establecer frente al paciente la topografía de su sintomatología mediante un minucioso interrogatorio que nos orientará hacia la porción del sector vertebral cervical afectado. Claro está que, como sucede en todas las afecciones, el interrogatorio debe ser muy hábil, sin dejar que el paciente termine interrogándose y el médico aceptando todo lo que éste dice.
Es el médico quien debe desentrañar poco apoco la sintomatología, tratando de localizar, porejemplo, el tipo de cefalea. La actitud del paciente llamará la atención, pues si en ese momento sufre cefalea, se mostrará con cara angustiada, triste, obnubilado, poco atento, desmemoriado, es decir, con el cuadro clásico del shock cerebral. En los casos más avanzados, el paciente se quejará de que tiene la cabeza vacía y no puede pensar o coordinar; la cefalea occipito-frontal es terebrante, gravativa, le atraviesa el cerebro, no le permite el descanso, no tiene memoria, presenta pesadez en las cuencas orbitarias, los movimientos exacerban su cefalea, tiene la sensación de que el cráneo se va a romper y sufre intensos mareos, fotofobias, moscas volantes, acufenos, sensaciones vasomotoras de acaloramiento a nivel de la cara, hipoacusia y sordera, algunas disfonías, disminución de la visión, náuseas, vómitos.
Testut se refiere al paralelo anatómico entre los nervios craneales y los raquídeos: “siendo el cráneo la continuación del raquis y estando compuesto en su parte posterior cuando menos de una serie de segmentos equivalentes a las vértebras, es natural creer que la homología continúa respecto de los cordones nerviosos que emanan del neuro eje y,por consiguiente, que la disposición de los nervios craneales obedece al mismo tipo que la de los nervios raquídeos”. Este esbozo de la sintomatología cerebral de la patología de la columna cervical alta surgió ya hace algunos años a raíz del interesante trabajo de Herrera Ramos, Urdampilleta, Zerboni y Gorlero injustificadamente olvidado y que a nosotros nos sirvió para aclarar algunos cuadros que habíamos visto y a los cuales no les encontrábamos explicación satisfactoria.
En este trabajo nos llamó poderosamente la atención enfrentarnos por primera vez a la clara división entre la patología vertebral cervical alta y baja. Esta patología posee características muy definidas y permite hacer el diagnóstico clínico por adelantado .Al hablar sus autores de los síndromes dolorosos posteriores del cuello, sostienen lo siguiente: el aislamiento de las cervicocefalalgias permite dividir los síndromes dolorosos posteriores del cuello en: a) inferiores, que engloban todas las molestias producidas por debajo de la tercera cervical, cuya patología superficial y profunda (vertebral) es bien conocida y b) superiores, que comprenden los cuadros clínicos que tienen por centro la articulación occipitoatloidea, atloidoaxoidea y sus planos de recubrimiento, as ícomo los vasos, nervios y linfáticos de la región.
Su análisis ayuda a describir los dolores cervicales puros y los cervicales con proyección cefálica que constituyen las cérvico-cefalalgias en íntima relación con la articulación occipitoatloide. Insistimos en la necesidad de establecer frente al paciente la topografía de su sintomatología mediante un minucioso interrogatorio que nos orientará hacia la porción del sector vertebral cervical afectado. Claro está que, como sucede en todas las afecciones, el interrogatorio debe ser muy hábil, sin dejar que el paciente termine interrogándose y el médico aceptando todo lo que éste dice.
Es el médico quien debe desentrañar poco apoco la sintomatología, tratando de localizar, porejemplo, el tipo de cefalea. La actitud del paciente llamará la atención, pues si en ese momento sufre cefalea, se mostrará con cara angustiada, triste, obnubilado, poco atento, desmemoriado, es decir, con el cuadro clásico del shock cerebral. En los casos más avanzados, el paciente se quejará de que tiene la cabeza vacía y no puede pensar o coordinar; la cefalea occipito-frontal es terebrante, gravativa, le atraviesa el cerebro, no le permite el descanso, no tiene memoria, presenta pesadez en las cuencas orbitarias, los movimientos exacerban su cefalea, tiene la sensación de que el cráneo se va a romper y sufre intensos mareos, fotofobias, moscas volantes, acufenos, sensaciones vasomotoras de acaloramiento a nivel de la cara, hipoacusia y sordera, algunas disfonías, disminución de la visión, náuseas, vómitos.
¿Se necesita más
para pensar en una hipertensión o en un tumor endocraneano? Éste es el caso de
grave error diagnóstico en una paciente de 60 años, quien fue diagnosticada con
una tumoración craneana, aunque en realidad se trataba del síndrome de Barré
Lieou. ¿Cómo se explica esta similitud de signos y síntomas que corresponderían
en su esencia al cuadro de una hipertensión endocraneana? Todos los autores sin
excepción han atribuido estas manifestaciones a trastornos vasomotores en los
cuales intervendrían principalmente la arteria vertebral y el simpático
vertebral posterior, que acompaña a las raíces cervicales posteriores.
Es decir, se
trataría de alteraciones de irrigación sanguínea determinadas por una
irritación simpática y la consecuente perturbación de la vasomotricidad de la
arteria vertebral, la cual regula la circulación del cerebro y parte del eje
encefálico. La relación con los elementos vasculo nerviosos puede contribuir a
explicar la causa fundamental del síndrome clínico de Barré Lieou o síndrome
del simpático vertebral posterior. Según Barré, éste es producido por la
irritación del nervio vertebral, que nace del ganglio estrellado por varias
raíces que se reúnen en dos troncos satélites de la arteria vertebral con la
que penetran juntos a través del canal transverso a nivel de la VI cervical.
Muchos autores dieron su opinión sobre la sintomatología de este síndrome, pero
Barry Mir señala, entre otras cosas, algo que otros estudiosos pasaron por
alto: la sensación de tirantez en la región cervical, dolores posturales
durante el reposo nocturno, parestesias en brazos y manos, cefaleas y sensación
vertiginosa, zumbidos de oídos, moscas volantes, hipoacusia y disfonías
(espasmo del escaleno anterior).
Arlet, refiriéndose a las crisis dolorosas precordiales de origen cervical, menciona las precordialgias, semejantes a la angina de pecho, con electrografía negativa. La precordialgia aparece a la sombra de una neuralgiacervical, secundaria a la irritación de una o varias raíces cervicales. Este investigador se pregunta, ¿cómo puede provocar precordialgiala irritación de la VI o VII raíz cervical? Si recordamos que Nachlas propuso su hipótesis sobre los nervios motores de los pectorales mayor y menor que nacen de las raíces del plexo braquial y poseen una sensibilidad protopática, se trataría de una pectoralgia. Para Arlet, es necesario examinar el papel de los elementos simpáticos que rodean la arteria vertebral muy cerca de los agujeros de conjunción y del nervio vertebral. Y termina su trabajo manifestando que “de hecho no hemos avanzado más que Lasegue y Potaincon su ‘angine de priotine a rebours’, y en la misma forma que ignoramos cómo un espasmo coronario produce dolor en la mandíbula o en el dedo pequeño, ignoramos cómo un choque en la base de la columna cervical repercute hasta en la región precordial”.
Arlet, refiriéndose a las crisis dolorosas precordiales de origen cervical, menciona las precordialgias, semejantes a la angina de pecho, con electrografía negativa. La precordialgia aparece a la sombra de una neuralgiacervical, secundaria a la irritación de una o varias raíces cervicales. Este investigador se pregunta, ¿cómo puede provocar precordialgiala irritación de la VI o VII raíz cervical? Si recordamos que Nachlas propuso su hipótesis sobre los nervios motores de los pectorales mayor y menor que nacen de las raíces del plexo braquial y poseen una sensibilidad protopática, se trataría de una pectoralgia. Para Arlet, es necesario examinar el papel de los elementos simpáticos que rodean la arteria vertebral muy cerca de los agujeros de conjunción y del nervio vertebral. Y termina su trabajo manifestando que “de hecho no hemos avanzado más que Lasegue y Potaincon su ‘angine de priotine a rebours’, y en la misma forma que ignoramos cómo un espasmo coronario produce dolor en la mandíbula o en el dedo pequeño, ignoramos cómo un choque en la base de la columna cervical repercute hasta en la región precordial”.
El doctor Francon
manifiesta algo interesante en contraposición con muchas teorías:”no hemos
observado jamás la neuralgia cervicobraquial en las formas cervicales más
antiguas y más rebeldes de la espondilosis rhizomielínica, en las cuales el
cuello estaba totalmente anquilosado, transformado en un monolito solidario del
resto del raquis.¿Cómo las raíces pueden escapar a esa situación?”.Hemos
transcrito las opiniones de algunos autores para poder analizar qué produce esta
sintomatología. Hay algo más interesante aún: en muchos casos no se encuentran
las lesiones radiográficas que se exigen para la producción del cuadro y, sin
embargo, la sintomatología acusada por el paciente es rica. En estos casos no
hay exostosis, ni borramiento de las articulaciones interapofisarias, ni
pinzamiento de discos intervertebrales, ni disminución del calibre de los
agujeros de conjunción. En estas circunstancias, ¿cómo se produce el síndrome?
Podría admitirse
que hay una intervención del simpático vertebral, pero para que esto suceda es
necesario forzosamente que exista una irritación capaz de determinar la
alteración de sus fibras. Para complicar más el problema o para aclarar más
nuestra concepción, hay además otro argumento muy importante que ha pasado casi
inadvertido, salvo para el profesor Girard, quien, oponiéndose a la banalidad
de algunas lesiones radiográficas en discordia con la riqueza sintomatológica,
sostiene que no se le ha dado a las raíces anteriores el rol tan importante que
les corresponde. En efecto, ¿cómo pueden escapar estas raíces anteriores a la
compresión, afectándose solamente las raíces posteriores? No existe
participación de raíces anteriores en el síndrome Barré Lieou, pues hemos visto
que la sintomatología es puramente sensitiva y se observan excepcionalmente
trastornos motores.
Desde el punto reumático no es la columna patológicamente alterada la que más sufre. Ciertas columnas se muestran prácticamente indemnes en términos radiológicos, pero tienen una riquísima sintomatología local y referida que aparentemente no tendría explicación si nos atenemos a lo que esperábamos encontrar en los estudios radiológicos. Es entonces cuando deberíamos pensar que en la columna vertebral hay un factor preponderante que la hace muy vulnerable ante el elemento agresor; se trata de su vínculo con el sistema nervioso central y periférico.¿No sabemos acaso lo que sucede en las espondilitis iniciales y las reliquias que quedan pasado el proceso agudo?, ¿no conocemos esas radiculalgias, neuralgias, con repercusión a distancia y motivo a veces de errores diagnósticos?
Desde el punto reumático no es la columna patológicamente alterada la que más sufre. Ciertas columnas se muestran prácticamente indemnes en términos radiológicos, pero tienen una riquísima sintomatología local y referida que aparentemente no tendría explicación si nos atenemos a lo que esperábamos encontrar en los estudios radiológicos. Es entonces cuando deberíamos pensar que en la columna vertebral hay un factor preponderante que la hace muy vulnerable ante el elemento agresor; se trata de su vínculo con el sistema nervioso central y periférico.¿No sabemos acaso lo que sucede en las espondilitis iniciales y las reliquias que quedan pasado el proceso agudo?, ¿no conocemos esas radiculalgias, neuralgias, con repercusión a distancia y motivo a veces de errores diagnósticos?
De tal modo, una
inflamación reumática de la columna vertebral puede producir radiculitis y
neuritis con manifestaciones clásicas, sin necesidad de la existencia de una
compresión del tipo artrósico, como se exige para explicar el síndrome Barré
Lieou. Cuatrecasas y Rocamora, al referirse a los fenómenos de compresión
radicular, afirman: ”no existe una proporción razonable entre los fenómenos
dolorosos o los síntomas de naturaleza radicular que presentan los enfermos de
espondiloartrosis y la magnitud de las lesiones revelables radiográfica y
clínicamente. Ello obliga a revisarlos conceptos ya clásicos de la compresión
radicular producida por las exostosis y por el estrechamiento de los agujeros
de conjunción. Tampoco es hoy aceptable la teoría de la funiculitis de Sicard,
que admitía la existencia de un segmento de fibras nerviosas extendido desde el
ganglio raquídeo al plexo y que ocupaba el agujero de conjunción.
No hay funículo ni
funiculitis, decía Putti, sino reacción dolorosa de este corredor compuesto de
elementos complejos.”Hemos de volver nuestra atención al tronco nervioso, a la
raíz, y sus posibles alteraciones patológicas en relación con el complejo sistema
de vínculos anatómicos del mismo tronco dentro de los agujeros de conjunción.
En clínica se observa la aparición y desaparición de dolores sin que la
modificación de los agujeros intervertebrales pueda ser provocada,
especialmente en los casos en los que existe un estrechamiento delos mismos.
Tal estrechamiento del agujero por sí solo no produce compresión, aunque es
capaz de hacer sensible un edema del tejido conjuntivo perirradicular. La
congestión circulatoria puede reducir el espacio perineural y facilitar el
edema del mismo, de igual forma que un cambio brusco de las condiciones
circulatorias es capaz de reducir rápidamente el síndrome doloroso.
Si transcribimos textualmente la Anatomía de Testut, los músculos inervados por las ramas anteriores de los nervios raquídeos, veremos que del cuarto al séptimo están los músculos escalenos, y si recordamos la inserción, notaremos lo que puede ocasionar su contractura. Es ahora cuando podemos fijar nuestra postura respecto a este síndrome doloroso, en el cual tiene mucha importancia el desnivel pélvico, la contractura del músculo escaleno y la irritación del ganglio estrellado. Bonica, en su extraordinario libro sobre el tratamiento del dolor, casi no menciona el síndrome de Barré Lieou. Hasta llega a decir que muchos autores lo niegan, pero sí le da gran relevancia al síndrome del escaleno anterior y al síndrome del simpático cervical posterior.
Tendríamos que ponernos a pensar muy seriamente si no estamos nuevamente ante un caso en que un conjunto de signos y síntomas tan florido como los descritos corresponden a un mismo mecanismo fisiopatológico. Son numerosos los tratamientos quirúrgicos y médicos indicados en esta patología, pero en la práctica diaria podemos ver que muchos de estos cuadros ceden ante un simple bloqueo anestésico del escaleno anterior seguido de sesiones de anestésicos locales E.V.
Si transcribimos textualmente la Anatomía de Testut, los músculos inervados por las ramas anteriores de los nervios raquídeos, veremos que del cuarto al séptimo están los músculos escalenos, y si recordamos la inserción, notaremos lo que puede ocasionar su contractura. Es ahora cuando podemos fijar nuestra postura respecto a este síndrome doloroso, en el cual tiene mucha importancia el desnivel pélvico, la contractura del músculo escaleno y la irritación del ganglio estrellado. Bonica, en su extraordinario libro sobre el tratamiento del dolor, casi no menciona el síndrome de Barré Lieou. Hasta llega a decir que muchos autores lo niegan, pero sí le da gran relevancia al síndrome del escaleno anterior y al síndrome del simpático cervical posterior.
Tendríamos que ponernos a pensar muy seriamente si no estamos nuevamente ante un caso en que un conjunto de signos y síntomas tan florido como los descritos corresponden a un mismo mecanismo fisiopatológico. Son numerosos los tratamientos quirúrgicos y médicos indicados en esta patología, pero en la práctica diaria podemos ver que muchos de estos cuadros ceden ante un simple bloqueo anestésico del escaleno anterior seguido de sesiones de anestésicos locales E.V.
Resulta necesario
tener en cuenta la corrección del desnivel pélvico si existiera. Con esta
simple práctica ceden los dolores, que pueden ser producidos por espasmo del
músculo escaleno. Es notorio cómo el paciente expresa, ”me calmó el dolor y fue
como si se me destapara el cerebro.” Lo interesante del tema es que hay mucho
por discutir a fin de que las distintas tesis puedan ser demostradas y
aceptadas.
Diagnóstico diferencial de las cervicalgias
En los pacientes con cervicalgia hay que determinar la etiología para
establecer un diagnóstico correcto.
Autor: Dres. J. Luisa Ortega García y Fernando Neira Reina Fuente:
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, H. U. Puerto
Real
Es fundamental
realizar una completa historia clínica, incluyendo las características del
dolor (somático, radicular, visceral, neuropático, psicógeno). De igual forma,
resulta esencial llevar a cabo una detallada exploración de la estática
vertebral, la movilidad del cuello y los déficits neurológicos.1 Se deben
investigar las patologías cervicales no osteoarticulares. Las exploraciones
complementarias unidas a la clínica permiten obtener el diagnóstico. En los
pacientes con cervicalgia hay que determinar la etiología para establecer un
diagnóstico correcto.
La cervicalgia se
puede deber a:
Problemas mecánicos. En éstos no se presentan datos de enfermedad
sistémica clínica ni analítica.
Infección. Suele haber un aumento de la VSG, afectación sistémica del paciente, dolor constante que aumenta con los movimientos y cambios radiológicos en los estados avanzados de la enfermedad.
Infección. Suele haber un aumento de la VSG, afectación sistémica del paciente, dolor constante que aumenta con los movimientos y cambios radiológicos en los estados avanzados de la enfermedad.
Inflamación. Entre las patologías se encuentran
artritis reumatoide -que puede presentar una subluxación atloaxoidea-,
espondilitis anquilosante, polimialgia reumática y arteritis de células
gigantes.
Neoplasias. Las más frecuentes son las
metastásicas, secundarias a cáncer de pulmón, mama y riñón. Las causas de la
radiculopatía cervical pueden ser: hernia discal, tumores intra y
extraespinales, síndromes de atrapamiento de nervios periféricos o de
estructuras neurovasculares a nivel torácico, trastornos del plexo braquial,
patología del hombro, algo distrofias del hombro y de la mano, epicondilitis,
siringomielia o síndromes siringomiélicos por tumores intramedulares, dolores
talámicos secundarios a un reblandecimiento cerebral, síndrome de Parsonage y
Turner, osteítis humerales y angina cervical (clínica isquémica cardiaca
referida a las raíces C5-D1).
El diagnóstico
diferencial de la disfunción medular se debe efectuar con la enfermedad
cerebrovascular, malformaciones arteriovenosas, enfermedades desmielinizantes,
siringomielia, tumores intracraneales, hidrocefalia, tabes dorsal, miopatías,
neuropatías periféricas y encefalopatías metabólicas o alcohólicas.5 Los
síndromes dolorosos localizados en la parte superior del tórax tienen su origen
en la compresión del paquete vasculo nervioso al pasar sobre la primera
costilla o del plexo braquial y al salir y dirigirse hacia delante y abajo
desde el surco de la apófisis transversa.Las patologías que se deben considerar
para realizar el diagnóstico diferencial de la cervicalgia son:
Síndrome del escaleno anterior. Por el triángulo interescalénico
pasan el plexo y la arteria subclavia. Dicho triángulo está delimitado por el
músculo escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y
por la primera costilla por abajo, de ahí que todo cambio que cause disminución
de este espacio puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas.
Síndrome costoclavicular.6 Ya en este espacio se ven
comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, por lo que
aparecen los síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro
superior y circulación colateral venosa a nivel del hombro. El diagnóstico se
lleva a cabo mediante la maniobra costoclavicular I y II. Paso del paquete por
el espacio costoclavicular.
Síndrome escapulocostal .6 Incluye
molestias interescapulares por lesiones de anclaje de vértebras cervicales, las
cuales ejercen su influencia hasta la tercera o cuarta vértebra torácica, donde
producen irritaciones de raíces nerviosas y bloqueos. El punto de dolor se
encuentra sobre la cabeza de la segunda, tercera y cuarta costillas.
Hombro doloroso.6, 9 Bien cabe hacer un breve paréntesis para
explayarnos un poco en este apartado debido a la frecuencia con que enfrentamos
este problema en la clínica médica. Cuando se altera la función tan compleja
que presenta tanto fisiológica como anatómicamente el hombro, se origina el
cuadro de hombro doloroso por lesiones de la bolsa subacromiodeltoidea.
CLÍNICA
Los músculos del
manguito rotador están irrigados por seis arterias, pero existe un área
hipovascularizada que corresponde a la zona del manguito, donde surge la mayor
parte de las lesiones. La posición del brazo y la contracción de los músculos
comprimen los vasos y, por lo tanto, parte del día la zona se encuentra
isquémica; ésta se denomina zona crítica.
Al dormir con el
brazo sin descarga aumentan la circulación y el dolor nocturno. Cuando existe
dolor en el manguito de los rotadores se altera la funcionalidad de la
glenohumeral, se inflama la bolsa serosa subacromiodeltoidea y entonces la
tendinitis acompaña a la bursitis. También la fricción puede provocar el
desgarro total o parcial de las fibras del manguito de los rotadores. Si la
articulación no puede moverse ni pasiva ni activamente como secuela de una
periartritis o tendinitis o combinacion de bursitis, tendinitis y capsulitis,
es posible que se produzca un cuadro de hombro congelado.
Hombro doloroso intrínseco. Más de 90% de los hombros dolorosos tiene su origen exclusivamente en alteraciones musculoligamentosas del complejo articular del hombro: manguito de los rotadores, cápsula articular y bolsas serosas. Las causas del hombro doloroso intrínseco pueden ser de tipo:
Hombro doloroso intrínseco. Más de 90% de los hombros dolorosos tiene su origen exclusivamente en alteraciones musculoligamentosas del complejo articular del hombro: manguito de los rotadores, cápsula articular y bolsas serosas. Las causas del hombro doloroso intrínseco pueden ser de tipo:
• Articular. Artritis inflamatorias, sépticas y metabólicas; artrosis acromioclavicular, glenohumeral, esternoclavicular.
• Musculoligamentosa. Lesiones del manguito de los
rotadores, bursitis.
• Capsuloligamentosa. Capsulitis retráctil,
algodistrofia refleja.
• Óseas. Osteítis (humeral, acromial), tumores,
displasias (enfermedad de Paget), necrosis aséptica humeral
.• Muscular. Miopatías inflamatorias.
Hombro doloroso extrínseco. Pueden ser de origen:
• Cervical.
Espondilopatías C5 y C6, tumores medulares, neuritis del plexo braquial.
• Visceral. Afecciones diafragmáticas (irritación de C4: colecistopatías, pleuritis, pericarditis, peritonitis), cardiopatía isquémica, hernia del hiato, esofagitis, neoplasias del vértice pulmonar.
• Visceral. Afecciones diafragmáticas (irritación de C4: colecistopatías, pleuritis, pericarditis, peritonitis), cardiopatía isquémica, hernia del hiato, esofagitis, neoplasias del vértice pulmonar.
Síndrome hombro-mano.La distrofia simpático refleja (DSR) es una de las
principales complicaciones en el paciente con hombro doloroso, ya que además de
que impide llevar a buen término los programas de rehabilitación, imposibilita
la realización útil e independiente de las actividades de la vida diaria.
Cuando el hombro doloroso se acompaña de un síndrome hombro mano, mejor
conocido como distrofia simpático refleja y cuyo nombre -según la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor- debiera ser síndrome doloroso regional
complejo, la calidad de vida de quien lo padece se ve más deteriorada. La DSR
se caracteriza por presencia de dolor urente, alteraciones vasomotoras
autonómicas y cambios tróficos en los tejidos involucrados.
Síndrome del túnel carpiano.Es un malestar doloroso de la articulación de la muñeca y la mano. El túnel del carpo es un túnel estrecho formado por huesos y otros tejidos de su muñeca que protege su nervio medio. Este nervio medio le proporciona sensación en sus dedos pulgar, índice, dedo medio y dedo anular. Cuando otros tejidos en el túnel del carpo, como los ligamentos y los tendones, se hinchan o inflaman, presionan contra el nervio medio, lo cual hace que parte de la mano duela o se adormezca.
Síndrome del túnel carpiano.Es un malestar doloroso de la articulación de la muñeca y la mano. El túnel del carpo es un túnel estrecho formado por huesos y otros tejidos de su muñeca que protege su nervio medio. Este nervio medio le proporciona sensación en sus dedos pulgar, índice, dedo medio y dedo anular. Cuando otros tejidos en el túnel del carpo, como los ligamentos y los tendones, se hinchan o inflaman, presionan contra el nervio medio, lo cual hace que parte de la mano duela o se adormezca.
Síndrome de SAPHO.Es una enfermedad crónica que afecta a las
articulaciones, huesos y piel. Su acrónimo, que en inglés es el mismo que en
español, significa: S de Sinovitis o inflamación de la membrana que tapiza las
articulaciones por dentro. A de Acné. P de Pustulosis, inflamación que provoca
vesículas llenas de líquido en palmas y plantas que se abren y dejan una
superficie pelada. H de Hiperostosis, crecimiento excesivo del hueso, sobre
todo en las zonas donde se insertan los tendones. O de Osteítis, inflamación de
los huesos, usualmente de las articulaciones sacroilíacas y de la columna
vertebral El origen de este padecimiento es desconocido, aunque algunos
investigadores lo asocian a la espondilitis anquilopoyética, enfermedad que
también afecta a las articulaciones sacroilíacas y a la columna vertebral.
Diagnóstico diferencial de las Cervicalgias:
Síndrome del escaleno anterior: Prueba de Adson+:
girar la cabeza hacia el lado del dolor, extendiéndola, abduciendo el brazo,
haciendo inspiración profunda y obliterando el pulso radial del brazo.
Reproduce la clínica.
Síndrome costoclavicular: Hombros hacia atrás y debajo, activa
y pasivamente: reproduce la clínica. Dolor en región cervical, hombro, brazo,
mano y región costoclavicular.
Síndrome del pectoral menor: Brazos por encima
de la cabeza, abducidos y hacia atrás: reproduce la clínica.
Síndrome escapulocostal: Dolor
músculo-esquelético de etiología habitualmente postural.
Síndrome miofascial: Puntos gatillo, algometría de
presión, termografía, electromiografía. Dolor local, cansancio y rigidez
matinal infrecuente, puntos sensibles locales. Se resuelve con tratamiento,
pero puede recurrir.
Hombro doloroso: Estructuras del hombro (intrínseco):
dolor relacionado con el movimiento, sensibilidad local al tacto, traumatismo
previo. Extrínseco (cervical): dolor no relacionado con el movimiento y no lo
limita, sin sensibilidad local al tacto, sin antecedentes traumáticos.
Síndrome hombro-mano: Síndrome doloroso
regional complejo tipo II. Fase inicial: rigidez, dolor quemante,
hiperhidrosis,inflamación, cambios vasomotores de mano. Fase final: atrofia,
contracción articular, mano pálida y delgada.
Síndrome del túnel carpiano: Signo de Tinel,
electromiografía, ecografía, hiperestesia, parestesia.
Neuritis del plexo braquial: Electromiografía,
radiculalgia, distribución dependiendo del segmento lesionado. Prueba de
Spurling.
Artritis reumatoide: Radiografías (inestabilidad atlantoaxoidea):
línea de Mac Gregor, Mac Rae, Chamberlain, índice de Ranawat, índice de
Redlund-Johnell, método de Sakaguchi-Kauppi, TC, RM. Dolor cervical con
irradiación a la sien y región retroorbitaria.
Artritis crónica juvenil: Anquilosis de
articulaciones interapofisarias, erosiones de apófisis odontoides, subluxación
atlantoaxoidea.
Espondiloartropatías seronegativas: Espondilitis
anquilosante (calcificación del ligamento longitudinal, medición de flexión
lateral y extensión cervical disminuidas, radiografía, gammagrafía, TC),
artritis reactivas, síndrome de Reiter, artritis psoriásica (patrón de
espondilitis y erosivo), artritis de la enfermedad intestinal y
espondiloartritis indiferenciadas.
Síndrome de SAPHO: A veces lesiones cutáneas: pustulosis
palmoplantar o acné.
Infecciones: Analítica de sangre, radiografía, TC,
RM, gammagrafía ósea y estudio isotópico.
Artropatías por microcristales: Condrocalcinosis
articular: calcificación del ligamento transverso del atlas, fiebre, elevación
de velocidad de sedimentación globular, TC y RM. Calcificaciones de
hidroxiapatita. Radiografía.
Osificación del ligamento longitudinal posterior: Radiografía simple, TC y RM.
Espondiloartropatía destructiva en paciente hemodializado: Radiografía simple y RM. Disminución de la altura de los discos
intervertebrales, erosiones y
esclerosis en los platillos vertebrales adyacentes.
esclerosis en los platillos vertebrales adyacentes.
Arteritis de células gigantes: Polimialgias y
cefalea.
Tumores: Dolor intenso, constante, que aumenta con el movimiento e impide
el sueño. Metástasis, osteoma osteoide, plasmocitoma, meningiomas, schwannomas,
astrocitomas, ependimomas, siringomielia. RM.
Comentarios
Publicar un comentario