FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL

Fracturas de meseta tibial

Dr Diego Novillo Casal – Complexo Hospitalario de Ourense

Pronóstico incierto: Fracturas intraarticulares, además se afectan otros elementos que ocasionan inestabilidad articular. Importancia del tratamiento: restablecer ejes mecánicos y conseguir estabilidad. Objetivo, mantener la función.

Epidemiología

Varones. 30-70 años. Edad media: 50 años. Importancia de osteoporosis. 1% del total de las fracturas y un 8 % del total en ancianos.
Causas: accidentes de tráfico, atropellos y precipitaciones.

Anatomía

Tejido óseo esponjoso, rodeado de cortical muy fina.
Rodilla en extensión vista de frente la tuberosidad tibial externa es unos milímetros más saliente que el cóndilo femoral correspondiente. Si además tenemos en cuenta el valgo fisiológico: cóndilo tibial lateral más proclive a sufrir fracturas por compresión longitudinal. Platillo tibial interno con estructura trabecular más resistente.

Tipos de fracturas

1. Por compresión, por depresión, deprimida o por aplastamiento. Poca resistencia a fuerzas de compresión: microfracturas trabeculares: fracturas por compresión en las que se aprecia un fino dibujo reticular en la superficie articular y no articular del hueso, sin que exista un espacio real de separación entre los fragmento, que guardan un estrecho contacto entre sí.
   
2. En cuña, por hendidura, fractura separación, por cizallamiento, desplazada o con desplazamiento. Solución de continuidad visible en la superficie con separación de un fragmento ( generalmente en cuña).
   
3. Mixta o combinada ( con separación y depresión). Ocurre en la mayoría de las ocasiones.
   
4. Hundimiento. Descenso de fragmento.
   
5. Arrancamiento o avulsión. Desprendimiento de un fragmento óseo de la
   espina tibial, de la TTA o del reborde articular por tracción brusca transmitida a través de los ligamentos de la cápsula articular.
   

Mecanismos de producción

2 tipos: directa e indirecta.
Mayoría por combinación de fuerzas elementales: compresión axial, abducción forzada, aducción, torsión, arrancamiento.
Contusión sobre cara externa de rodilla extendida ( parachoques): ABD forzada con compresión de compartimento externo. Fractura de cóndilo tibial lateral y distensión de LLI.
Contusión cara interna ( menos frecuente), varo forzado y compresión de compartimento interno con distensión de LLE.
Compresión axial: caídas desde altura con rodilla en extensión. Si no se asocia ninguna otra fuerza: fractura tibial bicondílea al empotrarse la diáfisis entre ambas tuberosidades. Más frecuente que se combine con ABD ( valgo fisiológico), o con ADD ( raro). La fractura de cóndilo tibial externo puede acompañarse de fractura por inflexión de cuello del peroné. Cóndilo femoral, más resistente aplasta el cóndilo tibial y se produce una fractura por hundimiento.
Si ABD o con menos frecuencia ADD, el cóndilo femoral actúa como escoplo sobre meseta tibial y produce la separación de una cuña del cóndilo correspondiente.

Clasificación

Diversas. Consideran diferentes aspectos como localización, grado de desplazamiento, mecanismo de producción, etc.
Según localización:

1. Cóndilo externo ( las más frecuentes).
   
2. Cóndilo interno.
   
3. Bicondíleas.
   
4. Espina de la tibia.
   
5. Tuberosidad tibial anterior.
   
6. Subcondíleas.
   

Duparc y Ficat : Localización, tipo y dirección de trazo. Tres grupos con tipos y subtipos.
Hohl:

1. Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo ( aplastamiento o
   separación menor de 4 mm).
   
2. Fracturas por compresión local: depresión de la superficie articular, más
   posterior cuanta mayor sea la flexión en el momento de la producción.
   
3. Fractura por hendidura-compresión: hundimiento de una porción del platillo con
   separación de un fragmento de cuña más periférico
   
4. Fractura total del cóndilo con un gran fragmento desprendido que comprende
   todo el cóndilo y parte de la superficie intercondílea. Con frecuencia se impacta
   en la metáfisis tibial.
   
5. Fractura bicondílea.
   
6. Fracturas luxaciones ( Moore) por traumatismos de gran energía: inestabilidad
   articular lesiones capsuloligamentosas, y posiblemente elementos vasculonerviosos.
   

SCHATZKER: Clasificación más usada en la actualidad:

I. Fractura en cuña pura del cóndilo externo. Frecuente en jóvenes, hueso normal, alta energía, mecanismo en valgo, frecuente lesión menisco externo ( queda atrapado en la fractura).

II. Fractura en cuña periférica asociada a depresión de la superficie articular central adyacente. Tipo más frecuente. Hueso normal y porótico. Separa primero una porción periférica y hunde después el resto.

III. Depresión central pura, sin fractura en cuña. Pacientes de edad avanzada, sobre hueso porótico, baja energía.

4. Fractura de cóndilo tibial interno, con un trazo que comienza en el componente femorotibial externo y se dirige hacia abajo y hacia dentro. Suele tener trazo accesorio, desde el compartimento femorotibial interno a la línea de fractura principal que aísla un tercer fragmento que corresponde a la eminencia intercondílea. Asocia fracturas de las espinas tibiales, lesiones de meniscos y ligamentos. Es la de peor pronóstico por la posibilidad de complicaciones asociadas: ligamentos y neurovascular.
   
5. Fractura bicondílea, compuesta por sendas fracturas en cuña de los dos cóndilos, a ambos lados de eminencia intercondílea, que permanece indemne. Traumatismo axial. Ancianos o alta energía en jóvenes.
   
6. Fracturas más complejas con separación metafisaria y fractura. Conminución y hundimiento. Alta energía. Lesiones meniscales y ligamentosas. Riesgo de retardo de consolidación del trazo distal.
   

  

Clínica

Historia: importante para entender el mecanismo de producción. Pocas veces lo puede relatar, aunque se puede deducir por la exploración.
Al ocasionarse por traumatismos importantes no es infrecuente que presente otras lesiones simultáneas: atención integral al politraumatizado.
Inspección cuidadosa de partes blandas.
Dolor espontáneo de gran intensidad que aumenta al movilizar la rodilla. Imposibilitado movimiento activo. Bipedestación imposible.
Rodilla globulosa, borramiento de relieves óseos, y ensanchamiento. Causa: hemartros + desplazamientos óseos + traumatismo partes blandas.
Desviación angular ( más frecuente en valgo). Posible acortamiento ( fractura bicondílea).
Palpación muy dolorosa, tanto en lado afecto como en el opuesto por lesión capsuloligamentosa. Hemartros no está a tensión.
Percusión sobre el talón dolorosa. Movilidad pasiva conservada. Posible movilidad anormal.
Exploración neurovascular: importante el ciático poplíteo externo ( dorsiflexión) y arteria poplítea ( relleno capilar, color, temperatura y pulsos). En caso necesario recurrir al doppler o arteriografía. Más frecuentes el los tipos IV, V y VI y en las lesiones del cóndilo interno.

Diagnóstico

Antecedente de traumatismo + clínica + exploración + Rx ( evita el dolor en la exploración).

Exploración radiográfica

Anteroposterior, lateral y en ocasiones oblicua ( 45o).
AP: mayor información si se le da una inclinación de 10-15o a caudal. Tomografía simple: útil para evaluar las lesiones.
TAC: completa información y descubre fracturas de difícil apreciación en Rx. Permite apreciar el compromiso articular y valorar las opciones quirúrgicas en fracturas complejas.

RMN: aprecia daño de partes blandas.

Gustilo defiende la utilidad de la artroscopia de forma urgente si bajo anestesia la rodilla se queda en flexión, o si existe firme sospecha de lesión de LCA en fractura no desplazada y la reducción abierta no parece conveniente.
Separación : no ofrece dificultades. Hundimientos: imagen radioopaca. Medir depresión máxima de cualquier fragmento en relación con el hueso vecino intacto. Buscar depresiones o arrancamientos en reborde condíleo, espina de tibia o estiloides de peroné.
Inestabilidad articular valorable en clínica y en radiología forzada bajo anestesia general ( bostezo articular tras haber drenado el hemartros).

Pronóstico

Muchos autores publican buenos resultados en más del 50%.

Fracasos:

• -  Dolor residual
  
• -  Rigidez
  
• -  Inestabilidad
  
• -  Deformidad
  
• -  Derrames recidivantes
  
• -  Sensación de falla articular
  
  Buen resultado funcional depende de:
  

• -  Edad del paciente y lesiones asociadas.
  
• -  Reducción adecuada de fracturas en desplazamiento, congruencia articular, angulación y acortamiento. Más fácil de obtener cuanto más pronto se realiza y si se evacua en un primer momento el hemartros.
  
• -  Valoración de estabilidad articular: lesiones ligamentosas y arrancamientos o hundimientos del reborde articular.
  
• -  Equilibrio entre inmovilización- movilización adecuado.
  

Complicaciones

Rigidez articular . Frecuente. Adherencias por el hemartros ( saco sinovial subcuadricipital), inmovilización ( adherencias del tendón rotuliano). Lo más frecuente es la imposibilidad de efectuar la flexión completa de la rodilla. Se reduce al mínimo mediante la movilización precoz. No mantener la escayola más de 4 semanas.

Desviaciones angulares. Más frecuente en valgo. Si no se corrige rápidamente produce degeneración del cartílago articular.

Artrosis secundaria. Complicación tardía, por incongruencia de las superficies articulares, desnivel o variaciones en la superficie de carga.

Inestabilidad articular. Por lesiones ligamentosas o de rebordes articulares. Esguinces e hidrartrosis de repetición inicialmente y artrosis secundaria. Atrofia muscular contribuye a la inestabilidad.

Complicaciones neurovasculares y síndrome compartimental. Afectación de ciático poplíteo externo ( temporal y reversible normalmente), arteria poplítea y sus ramas. Diagnóstico y actitud terapéutica urgente para evitar isquemia.

Infección aguda. Ocurre en el 5-10%. Malos resultados. Manejo cuidadoso de tejidos, profilaxis antibiótica adecuada.

Tratamiento general

Objetivo: rodilla estable con buena movilidad y potencia muscular adecuada.
Objetivo inicial: reducción firme de los fragmentos, corrección de desviaciones angulares y reparación de elementos capsuloligamentosos. Arco de movilidad temprano ( 0 a 110o). Eje mecánico con alineación en valgo de 5 a 7o.
Principios para obtener objetivos:

1. Reducción anatómica en límites aceptables. De todas formas la función de la rodilla tiene prioridad sobre el aspecto radiológico.
   
2. Mantenimiento estable de la reducción, que permita una movilización precoz para evitar rigideces y favorecer la nutrición cartilaginosa.
   
3. Descarga prolongada para proteger el tejido condral y evitar el colapso óseo secundario durante el periodo de consolidación.
   

Tratamiento inmediato: inmovilización en una férula larga en 20o de flexión de la rodilla y la aplicación de hielo. Drenaje del hemartros, opcional inyectar anestésico local intraarticular.

Métodos terapéuticos:

1. Reducción cerrada e inmovilización con un vendaje enyesado inguinopédico. Reducción mediante tracción longitudinal y compresión transversal manual o instrumental de la meseta tibial. Puede servir para el tratamiento de las fracturas separación, pero es insuficiente si existe hundimiento. No indicado como tratamiento definitivo por alto índice de rigideces. Mantener menos de 3 semanas
   
2. Tracción continua transesquelética ( calcáneo, unión metáfisodiafisaria o de diáfisis tibial). Se aplica en fracturas bicondíleas y conminutas. 5-6 kg de peso. Puede seguirse de movilización precoz con ortesis articulada, de inmovilización con yeso inguinopédico o de inmovilización con yeso funcional. Puede ser buen método en pacientes con mal estado general o en ancianos. Si hay discreto hundimiento ( menor de 4-10 mm): tracción cutánea, ejercicios isométricos de cuádriceps y flexión activa de la rodilla en cuanto el dolor lo permita (el cóndilo femoral intacto “moldea” los fragmentos conminutos). Retirar tracción en 4 semanas y cargar en 8.
   

3. Tratamiento quirúrgico. Indicaciones:

1. Marcado desplazamiento
2. Más de 4 mm de hundimiento. GUSTILO:” un fragmento deprimido no se puede reducir mediante tracción, ni mediante manipulación cerrada o repetitiva. La reducción abierta y la fijación interna son el único tratamiento si se pretende un resultado final satisfactorio”.

3. Fracturas asociadas con más de 10o de varo o valgo.
   
4. Fracturas con cuña posterior.
   
5. Fracturas con lesión del menisco.
   
6. Fracturas que afectan al platillo medial.
   
7. Fracturas abiertas.
   
8. Síndrome compartimental agudo.
   
9. Lesión neurovascular asociada.
   

Indicaciones de intervención quirúrgica urgente:

• -  Fractura abierta
  
• -  Síndrome compartimental
  
• -  Lesión vascular.
  

Posibilidades:

1. Fijación con tornillos, bulón o placa atornillada.
   
2. Elevación del área deprimida y apuntalado con injerto.
   
3. Osteotomía subglenoidea a las tres semanas de la
   fractura para levantar en bloque un cóndilo deprimido.
   
4. Cirugía de las lesiones asociadas.
   
5. Cirugía de las complicaciones como la rigidez o la
   artrosis de la rodilla.
   

4. Fijador externo: mantener 3-4 semanas permitiendo cierto movimiento. Se usa en casos en los que la calidad de la fijación, incluso con las placas, sigue siendo delicada. Uso en fracturas abiertas para desbridamiento y cierre secundario.

Indicaciones: no sólo el tipo de fractura, sino edad, profesión, aficiones, otras lesiones, situación vital, experiencia del equipo quirúrgico. Sistematización:

1. Fracturas no desplazadas, sin lesión de ligamentos: tratamiento conservador. Vaciar hemartros, vendaje compresivo o enyesado, reposo en cama, ejercicios de contracción isométrica, movilización activa después, marcha sin apoyo, y carga con bastones a las 8-12 semanas. Como alternativa tracción cutánea con ejercicios de cuadriceps y flexión de rodilla durante 4 semanas. De 4-8 semanas marcha sin apoyo y después carga progresiva. Otra posibilidad es la aplicación de yeso funcional que permite la deambulación precoz en descarga.
   
2. Fracturas con desplazamiento menor de 2-4-8mm ( dudosa indicación). Tras vaciar hemartros, reducción manual o instrumental ( compresor de calcáneo de Bohler o llave de Thomas). Mantener tracción para colocar yeso inguinopédico. Posible también aplicar una tracción continua transesquelética, tras haber conseguido la reducción.
   
3. Fracturas con hundimiento ( >5 ( zona anterior)-8-10( zona posterior) mm):
   tratamiento quirúrgico para elevar la superficie, colocando injerto  (preferiblemente autólogo) por debajo. Se puede realizar a través de una ventana cortical metafisaria ( tipo III) o abriendo
   como un libro el fragmento separado en las fracturas separación-hundimiento ( tipo II). Se puede comprobar la articulación mediante artroscopia ( valorar atrapamiento meniscal), lo que permite reducir la incisión. Comenzar pronto la fisioterapia sin permitir la carga en tres meses. Algunos autores no aceptan el más mínimo hundimiento en platillo interno. Suturar menisco si está desinsertado periféricamente o resecar parcialmente si presenta desgarro intersticial. Si fractura es estable se puede tratar con movilización precoz en descarga.

4. Fracturas separación con fragmento en cuña o en las fracturas mixtas el tratamiento más utilizado es la reducción cruenta y la osteosíntesis con tornillos+arandelas, bulones o placas atornilladas. Importante en las tipo I para liberar el menisco externo, frecuentemente atrapado en la fractura. Como alternativa tenemos la tracción transesquelética. Suele ser suficiente con 2 tornillos a compresión, uno de ellos al menos a 5 mm de la superficie articular. Si es anciano o no candidato a cirugía reducción no quirúrgica, tracción esquelética y movilización precoz junto con colocación de férula tan pronto como la fractura deje de desplazarse, aunque aun sea deformable. No usar yeso cerrado: rigidez.
   
5. Fracturas bicondíleas: osteosíntesis mediante placa y tornillos previa reducción mediante tracción transesquelética ( Apley) y compresión bilateral. Si lesión bituberositaria puede ser necesario usar 2 placas. Función de apoyo de la cortical
   metafisaria para evitar su desplazamiento. Si hay gran conminución puede no ser posible y se recomienda la tracción transesquelética con movilización precoz. Fijador externo con soporte femoral y tibial, para mantener alineación y descarga. Rigidez de rodilla es muy frecuente. También posible fijación transcondílea y transdiafisaria, pero se presenta también frecuentemente rigidez. Fracturas luxación: valorar componentes de inestabilidad. Muchas veces necesario tratamiento quirúrgico.

6. Fracturas platillo interno: deben ser sostenidas. Eminencia intercondílea debe ser mantenida en su lugar mediante un tornillo o mediante un alambre a tensión. El fragmento en cuña precisa un placa posteromedial.
   
7. Fracturas metafisarias: usar dos placas consola, una de las cuales debe ser fuerte y larga para puentear a la diáfisis. Y actuar como placa de compresión o de neutralización.
   
8. Fracturas con consolidación viciosa: correctoras, valguizante. subglenoidea para levantar deprimido. Menos recurrido es la refractura por el mismo trazo con reducción y osteosíntesis en posición adecuada. o osteotomías varizante o Osteotomía subcondílea un cóndilo

Fracturas eminencia intercondílea

Fracturas de la espina tibial. Más frecuentes en niños y adolescentes, equivaliendo a las roturas de ligamentos cruzados en los adultos. Más frecuentes las anteriores.

Mecanismo

Arrancamiento de inserción de ligamento correspondiente, con porción de hueso adherida al ligamento. 

Cruzado anterior por contusiones sobre cara anterior de rodilla flexionada, al desplazarse hacia atrás fémur sobre tibia fija. También por movimientos bruscos y complejos de rotación externa y de valgo forzado con la rodilla en extensión o por hiperextensión por traumatismo o por contracción violenta del cuadriceps.

Cruzado posterior menos frecuente, por traumatismos sobre cara anterior de rodilla flexionada que desplazan tibia hacia atrás.
Choque directo de espina tibial contra borde de escotadura interna femoral. Raro.

Clasificación

Según grado de desplazamiento.

1. Mínima separación.
   
2. Desplazamiento incompleto del fragmento con contacto con su lecho por el
   borde posterior.
   
3. Fragmento elevado y totalmente desprendido de su lecho.
   
   1. Separación simple del fragmento.
      
   2. Rotación del fragmento.
      
4. Conminución del fragmento.
   

Puede haber lesiones asociadas.

Clínica

Rápida hemartrosis, con articulación en ligera flexión, aspecto globuloso, borramiento de relieves óseos y proyección de fondos de saco sinoviales. Dolor espontáneo, limitación de la extensión pasiva completa.
Palpación: tensión en fondos de saco sinoviales y choque rotuliano.
Punción: contenido hemático con gotas de grasa ( evidencia fractura intraarticular).
Signo del cajón +. En ocasiones bloqueo.
Estudio radiográfico: confirma diagnóstico y permite clasificación. RMN útil para detectar patología asociada.

Tratamiento

Tipo I y II tratamiento conservador con calza de yeso. Vaciar hemartros. Con la pierna anestesiada se fuerza la hiperextensión, se comprueba la buena reducción y se aplica el vendaje enyesado en esa posición o en muy ligera flexión durante 6-8 semanas.
Si hay desplazamiento mejor la reducción quirúrgica y fijación interna por vía abierta o por cirugía artroscópica.

Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia

Muy poco frecuentes. Adolescente y adulto.
Mecanismo: Arrancamiento, por contracción violenta de cuadriceps contra resistencia o por hiperflexión forzada de la rodilla que produce estiramiento cuadricipital, sobre todo si está tenso ( caída de cuclillas).

Clasificación .

Adulto : sin desplazamiento y con desplazamiento.
Adolescente:

1. Separación y desplazamiento hacia arriba del pico de la apófisis, sin que se
   afecte su base.
   
2. Avulsión de toda la apófisis, traccionada hacia arriba, sin que muchas veces
   pueda apreciarse el trazo de fractura.
   
3. La fractura desprende la apófisis y la porción anterior de la epífisis en un
   solo fragmento que se desplaza hacia arriba. Trazo de fractura oblicuo hacia arriba y atrás penetra en articulación de rodilla.
   

La aparición de uno u otro tipo depende del origen de la TTA.

Clínica

Dolor espontáneo en cara anterior de rodilla e imposibilidad para la extensión completa de la articulación. Tumefacción. Con rodilla flexionada a veces es posible apreciar depresión si hay desplazamiento. En el tipo III del adolescente al ser intraarticular puede aparecer hemartros.

Tratamiento
Fracturas desplazadas del adulto: cirugía para reducción y osteosíntesis. En las no desplazadas, tras un vendaje compresivo comenzar rehabilitación precoz.
Adolescente: casi siempre quirúrgicas. Sujetar fragmento a periostio o hueso vecino mediante puntos de sutura para no lesionar cartílago de crecimiento, e inmovilización enyesada 6-8 semanas.

Fracturas subcondíleas

Traumatismos de gran violencia. Frecuentemente lesiones vasculares. Alteraciones estéticas y funcionales importantes.
Mecanismo: directo, por aplastamiento o impacto del agente vulnerante sobre la extremidad proximal de la tibia. Frecuentemente son fracturas abiertas ( escaso almohadillado muscular + impacto de alta energía).
Línea de fractura transversal en línea diafisometafisaria. Trazo en misma dirección y altura de peroné. Fragmento proximal basculado hacia atrás por isquiotibiales. Fragmento distal ascendido y desplazado. Resultado final : antecurvatum. La proximidad de vasos tibiales a foco de fractura hace frecuente su lesión.

Clínica

Dolor local y gran deformidad. Frecuentemente abierta de fuera a dentro. Impotencia funcional muy intensa.
Exploración vascular imprescindible. Atención al síndrome compartimental posterior, con dolor local, pie en garra, hipoestesia o anestesia de planta de pie ( nervio tibial posterior). Deben tratarse con prontitud.
Si la consolidación ocurre en posición viciosa: genu recurvatum de compensación. Se produce acortamiento del miembro y modificación de carga articular que lleva a la artrosis.
Tratamiento
Conservador da buenos resultados. Antes de reducción pasar un clavo de Steinmann por el fragmento proximal y otro por la unión de dos tercios superiores con el tercio inferior ( transfixión bipolar). Continuación reducción bajo control radiográfico. Una vez conseguida vendaje inguinopédico, con inclusión de los clavos durante 6 semanas. Se retiran clavos y yeso 4 semanas más.
Reducción y osteosíntesis con placa y tornillos en cara anterointerna: buenos resultados. Si consolidación en posición viciosa: osteotomía correctora.

Traumatismos del cartílago de crecimiento

Edad infantil, antes de soldadura de epífisis con metáfisis.
Origen traumático, pero también yatrogenia a tomar un injerto o tratar un fractura. Menos frecuente por desequilibrio muscular o inmovilización prolongada, que producen compresión exagerada sobre un área de la placa fisgaría.

Se sigue la clasificación de Salter Harris.

1. Por cizallamiento, la reducción cerrada suele ser sencilla y cura sin secuelas.
   
2. Mecanismo indirecto de valgo forzados. Se reduce relativamente bien,
   pronóstico bueno.
   
3. Poco frecuente. Más habitual en extremidad distal de tibia. Requiere
   tratamiento quirúrgico. Buen pronóstico.
   
4. No es común en la rodilla. Si no se logra una buena reducción la curación de
   la fractura se realiza a través del cartílago de conjunción y se detiene el
   crecimiento en longitud. Requiere tratamiento quirúrgico.
   
5. Relativamente rara. Con frecuencia se localiza en la rodilla. Pronóstico malo.
   

Cuando cierre afecta a todo el cartílago de conjunción se produce detención del crecimiento, con dismetría de los miembros. Puede requerir tratamiento corrector, mediante osteotomía de alargamiento de la tibia acortada o mediante intervenciones para frenar de forma temporal ( grapado epifisiometafisario de Blount) o definitiva ( epifisiodesis) el crecimiento de la tibia más larga.
Si detención de crecimiento se acompaña de normal desarrollo de peroné: incurvación del hueso más largo y angulación en varo de la rodilla.
Si detención afecta sólo a una parte del cartílago se producen deformidades en varo, valgo, antecurvatum, recurvatum que pueden ser subsidiarias de osteotomías correctoras al final de la adolescencia. 

http://sogacot.org/Documentos/Novillo__Fracturas_de_Meseta_Tibial.pdf

Tratamiento Fisioterápico:

1. Exploración fisioterápica

Antes de comenzar el tratamiento fisioterápico en si, es importante realizar una completa exploración fisioterápica, la cual nos indica el estado inicial del paciente (orientándonos hacia las técnicas fisioterápicas mas indicadas según su evolución), también nos será útil a lo largo del periodo rehabilitador para cuantificar la evolución del paciente.

Comenzaremos por una inspección visual del segmento, constatando color de la piel, presencia de úlceras, cicatrices, sudoración, inflamación...

En segundo lugar inspeccionaremos la postura, para detectar posibles posturas antiálgicias, desalineaciones...
Pasaremos a la palpación, para comprobar la presencia de adherencias en la piel, cuantificar el tono muscular, y delimitar las zonas dolorosas a la palpación.

Le pediremos al paciente la cuantificación del dolor mediante escalas tipo EVA, pidiéndole que califique el dolor, y el momento en el que le duele (actividades desencadenantes).

Exploraremos la sensibilidad, posibles zonas de anestesia, parestesia, hiperestesia, hipoestesia. Transtornos tróficos, atrofia, retracciones tendinosas, alteraciones de la piel y rigideces o anquilosis articular.

Balance articular (goniometría)

Balance muscular (Puntuación 0-5, escala Kendall)

Medidas: de los diámetros y de las longitudes segmentarias (por posiblesdismetrías).

2. En caso de inmovilización con yeso:

a) Durante el uso del yeso:
-Ejercicios respiratorios y prevención de escaras.
-Contracciones estáticas del cuadriceps, simples y luego con resistencia sobre la parte superior de la rótula (a través de una ventana en el yeso, si es posible).
-Crioterapia y movilización pasiva de la rótula (ídem).
-Gimnasia de los miembros superiores y del miembro sano.
-Movilización activa de los dedos del pie y activa asistida de la cadera (si el yeso es cruropédico).

*En ciertos casos, el yeso será bivalvado más o menos rápidamente, lo que permitirá:
-Masaje circulatorio de todo el miembro inferior y tonificante del cuadriceps
-Movilización rotuliana temprana
-Ligeros ensayos de movilización activa asistida de la rodilla en los casos más simples (sin desplazamiento ni fractura enclavada).

b) Al retirar el yeso (después de 6 a 8 semanas)
-Masaje circulatorio de todo el miembro inferior
-Crioterapia.
-Recuperación articular de la cadera y del pie
-Movilización activa asistida o en suspensión: flexión-extensión de la rodilla.
-Marcha sin apoyo con despliegue de la pierna y del pie y apoyo simulado.
-Hidroterapia: movilización, masaje y reinicio de la marcha bajo el agua.

c) Desde la consolidación (alrededor del 3er mes)
-Recuperación muscular clásica del miembro inferior, del cuadriceps y de los isquiocrurales.
-Trabajo selectivo de los grupos musculares laterales para equilibrar la articulaciones (se debe prestar atención a la situación y a la orientación de los trazos de fractura).
-Posturas manuales en flexión-extensión (crioterapia anterior eventual) y todas las técnicas de facilitación de la movilidad en flemón.
-Reanudación progresiva y corrección de la marcha con apoyo.
-Reeducación propioceptiva.
-Nuevo adiestramiento para el esfuerzo.

3. En tratamiento con tracción-suspensión y movilización (de Mourgues)

a) Desde el día siguiente:
-Cama en posición ligeramente inclinada.
-Crioterapia con compresas envolventes antes y después de la sesión (lucha contra la hidrartrosis).
-Masaje descontracturante en todo el miembro inferior, cuadriceps ++, isquiocrurales +++
-Trabajo activo de la tibiotarsiana y de todas las articulaciones del pie.
-Movilización de la rótula lateralmente hacia abajo ++ con posturas suaves y prolongadas.
-Contracciones estáticas de los glúteos.
-Ejercicios de los miembros superiores y respiratorios
-Ejercicios del miembro inferior sano.

b) 8º día:
Ídem, mas...
-movilización activa suave (en la amplitud articular no dolorosa) hacia la extensión de la rodilla con elevación simultánea de la pelvis y extensión de la cadera.

c) 15º día:
Ídem, mas...
-Contracciones estáticas del cuadriceps, rodilla en extensión.
-Ejercicios ligero s(activo-pasivos por el paciente) de flexión de la rodilla; el fisioterapeuta alivia el peso de la tracción y realiza la comienzo pasivamente los 30 primeros grados de la flexión.

d) Después de la supresión de la tracción-suspensión:
-Verticalización progresiva sin apoyo y programa de reeducación general de las fracturas de la rodilla. Estiramientos ++ de la cadena muscular posterior fuertemente puesta en tensión por la tracción –suspensión.

*Para las fracturas por compresión de los platillos tibiales, en caso de integridad ligamentaria o de tracción-suspensión después de la osteosíntesis, los plazos pueden acortase considerablemente:
-Contracciones estáticas del cuadriceps desde el primer día.
-Movilizaciones activas pasivas prudentes desde el octavo día.

4. Después de la osteosíntesis estable

a) Desde el día siguiente a la intervención:
-Quinesioterapia general del paciente en cama (respiratoria, circulatoria, prevención de escaras).
-Lucha contra el edema: masaje de drenaje y crioterapia.
-Postura de flexión y de extensión alternadas de la rodilla sobre férula de suspensión 0o trineo de postura: técnica de postura postoperatoria de Judet: 3 veces y después 2 veces por día.(después de algunos días, pasaje, lo más rápido posible, a posturas activas por parte del paciente mediante tracción o presión sobre el muslo.)

*Es útil el empleo de la férula eléctrica motorizada tipo Kinetic, que permite un pasaje pasivo y progresivo de la flexión a la extensión , y viceversa, en 1 a 2 horas.
-Contracciones estáticas del cuadriceps (resistencia progresiva sobre el borde superior de la rótula).
-Movilización pasiva de la rótula.
-Ejercicios generales de los miembros superiores.
-Sentar al paciente en un sillón lo antes posible.
                                                                                                    
b) Después de 8-10 días:
-Trabajo activo muy asistido del cuadriceps y de los isquiocrurales, asociado con el mantenimiento de la movilidad en flexión-extensión.
-Marcha con bastones sin apoyo (marcha correcta simulada con el pie posado sobre el suel sin apoyo si la capacidad de comprensión del paciente es buena).
-Ejercicios activos de movilización de pie y cadera (sin elevación de la pierna extendida-flexión dorsal del pie ++).

c) Después de la consolidación (3º-4º mes):
-Fortalecimiento muscular isométrico +++ e isotónico (prestar atención a los problemas de la rótula): cuadriceps ++, isquiocrurales-tríceps.
-Mecanoterapia de movilización (bicicleta).
-Reeducación de la marcha correcta global sin apoyo.
-Reeducación propioceptiva.
-Readaptación para el esfuerzo.

5. Fortalecimiento muscular:

Desde el primer momento el fortalecimiento muscular estará supeditado a la amplitud del recorrido articular. Así, en una primera etapa en la que normalmente siempre existe una limitación de la movilidad, métodos como los de trabajo isocinético a velocidades altas no se van a poder realizar por la imposibilidad de llevarse a cabo en recorridos muy limitados.

De esta forma, en la primera fase de tratamiento, los métodos más indicados serán los que empleen trabajos estáticos y dinámicos de corta amplitud. Con los primeros, se reforzará la estabilidad de la rodilla utilizando técnicas de contracciones isométricas en distintos ángulos de recorrido articular y en diferentes posiciones del resto de articulaciones del miembro inferior, de esta forme se irá integrando el trabajo de los músculos de la rodilla en las diferentes cadenas cinéticas de una forma global y funcional(reeducación propioceptiva).
En cuanto al trabajo dinámico, se hará uso de aquellas técnicas que puedan realizarse en arcos reducidos de movilidad, como son las de trabajo isotónico, isocinético y contra resistencias manuales.

Dentro de los ejercicios isotónicos se podrán utilizar cualquiera de las técnicas citadas anteriormente, atendiendo siembre a las necesidades del paciente.

En los ejercicios isocinéticos habrá que tener especial cuidado con la colocación del eje de movimiento de la rodilla. Éste se alienará, dentro de lo posible, con el eje de rotación del aparato de forma que la articulación no sufra al realizar el movimiento.

A medida que se vaya ganando amplitud de movimiento articular se podrá aumentar la velocidad de trabajo con los ejercicios isocinéticos, puesto que el paciente podrá conseguir, al disponer de más recorrido, mayores aceleraciones.

Con el trabajo contra resistencia manual, en esta primera fase, se podrán realizar ejercicios isométricos y anisométricos concéntricos, utilizando para ello fundamentalmente las técnicas propias de FNP, como la inversión lenta o las estabilizaciones rítmicas en cualquiera de los patrones de movimiento que impliquen la musculatura objeto de tratamiento.

En todas las técnicas empleadas, dependiendo de las valoraciones semanales que se realicen, se irá aumentando el valor de las resistencias o de las cargas según la evolución del paciente.

Una parte importante del tratamiento llega cuando el paciente puede volver a cargar su peso sobre la pierna afectada. Será entonces cuando además de usas los métodos analizados hasta ahora, se podrá empezar a realizar un trabajo de fortalecimiento utilizando la carga que representa el cuerpo del paciente. En primer lugar, se trabajará en bipedestación, (carga parcial), para ir avanzando progresivamente hasta llegar a la posición unipodal (carga total) en la que, por ejemplo, se podrán realizar ejercicios de flexión y extensión de rodilla trabajando así la musculatura de forma concéntrica y excéntrica.

Aprovechando el trabajo en carga total, se podrán introducir otros parámetros para mejorar la velocidad de reacción muscular. Así, serán de suma importancia los ejercicios destinados a mejorar la velocidad de reacción agonista-antagonista. Con éstos, se busca la reacción más rápida posible de un grupo muscular a partir de un estiramiento, provocado por la contracción de sus antagonistas.

Así pues, el objetivo de este tipo de ejercicios es intentar que un grupo muscular, valiéndose de su fuerza y de su velocidad de reacción , sea capaz de evitar una posible lesión.

En las últimas fases del tratamiento se podrán realizar ejercicios de amortiguación de la caída sobre la pierna afectada. En este caso, el cuadriceps va a desarrollar un trabajo excéntrico importante, que se podrá aumentar facilitando cargas adicionarles al paciente.

El final de la recuperación vendrá dado por la capacidad del paciente para poder realizar sin dificultad aquellas actividades que comúnmente realiza en su vida diaria, incluso con cargas adicionales.

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